聚髌器联合钢丝及克氏针治疗髌骨骨折

张辉，雷波，刘铁军，徐聪，冯国英

(北京市通州区中西医结合医院，北京 101100)

髌骨骨折占全部骨折的10%[1]，是关节内骨折，根据不同的骨折类型，有多种治疗方法，对其中粉碎移位性髌骨骨折，常被迫采用部分或全髌骨切除术，影响伸膝装置及髌骨关节匹配，产生不同程度的膝关节功能障碍。自2009年5月至2013年3月笔者采用可拆分式聚髌器联合钢丝及克氏针疗粉碎移位髌骨折15 例，可早期下地锻炼，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15 例，男9 例，女6 例；年龄35～66 岁，平均43.8 岁。均为新鲜骨折；骨折类型：Rockwood Ⅴ型，均为粉碎性移位骨折，合并其他骨折3 例，受伤至手术时间为2～7 d。

1.2 手术方法 患者取平卧位，采用腰硬联合麻醉，不使用止血带，采用髌前正中切口，切口约6 cm左右，充分显露髌骨上下极。切开皮肤及皮下组织，严格止血，逐层分离，显露髌骨及骨折端，清理凝血块及嵌入骨折端内的组织，吸净关节内积血，先不急于复位，确认游离骨折块的具体位置，以直径1 mm的钢丝在麻醉套管针导引下依次经髌骨韧带中后1/3、髌骨内缘、股四头肌腱的中后1/3、髌骨外缘，形成环形，术者以双手食指自髌骨旁关节囊撕裂部伸入关节腔，双拇指协助复位，助手用2把巾钳或复位钳暂时固定，收紧环形钢丝打结，此时骨折虽不稳定，但髌骨已成为一个整体。选择合适大小的分体式聚髌器拆分开备用，用尖刀把放置5个功能爪的髌骨上下缘韧带组织切开至髌骨边缘，然后放置聚髌器，放置聚髌器时助手要将髌骨向上撬起，以利于髌骨爪充分抱住髌骨上下极，检查骨折端是否对和整齐，髌骨关节面是否平整。确认髌骨复位良好后，将上下分体以收紧钳收紧，在聚髌器腰部拧入2枚固定螺钉，屈伸膝关节检查固定位置及牢固情况，此时收紧环形钢丝，对于仍不能固定的骨折块，再用2～3枚直径2 mm克氏针穿插固定。术后彻底止血、冲洗、修补关节囊撕裂部，逐层缝合切口，不放引流。

1.3 术后处理 术后第2天进行股四头肌收缩功能锻炼，被动膝关节屈伸锻炼，扶拐下地，每日两次人工早期功能锻炼，2周后弃拐下地活动。

1.4 疗效评定标准 按胥少汀等[2]膝关节综合评分法评定。

2 结 果

本组患者住院时间15～20 d，平均15.5 d。术后均获随访3～46个月，平均16个月。所有患者骨折均解剖复位，膝关节功能恢复满意，愈合时间6～10周，平均8周，无内固定松动或断裂，术后无感染等并发症，有2 例因可拆分式髌骨抓的连接部顶住髌前皮肤引起患者不适。疗效评定根据胥少汀等[2]膝关节综合评分法进行疗效评价。膝关节功能评价：优，无痛，劳动功能正常，4分；良，偶痛，能力稍差，3分；中，经常轻度痛，2分；差，常痛，失去劳动能力，1分。关节活动范围评价：优，正常141°～150°，4分；良，121°～140°，3分；中，91°～120°，2分；差，小于90°，1分。骨折复位(以关节面为准)评价：优，解剖复位，4分；良，关节面错位小于1 mm或裂隙小于2 mm，3分；中，关节面错位1～2 mm，裂隙大于2 mm，2分；差，关节面错位大于2 mm，1分。总体疗效评价：优，10.0～12分；良，7.1～10分；中，5.1～7分；差，5分以下。本组结果：优13 例，良1 例，可1 例，优良率92.31%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 粉碎性髌骨骨折术前正侧位X线片

图2 粉碎性髌骨骨折术后正侧位X线片

图3 术后6个月正侧位X线片示骨愈合

3 讨 论

髌骨骨折是关节内骨折，需恢复其正常的生理解剖，解剖复位是防止创伤性关节炎的关键，早期活动及早期功能锻炼是减少膝关节黏连及恢复膝关节功能必要条件。髌骨骨折的治疗需充分恢复髌骨的功能，而不是仅仅恢复伸膝装置

的连续性[3]。目前针对复杂粉碎髌骨骨折的治疗方法有髌骨切除[4]，有克氏针张力带固定法联合石膏外固定[5]，钢丝“8”字加“O”形环扎法[6]，空心钉张力带法[7]，记忆合金聚髌器内固定法[8]，可分离式聚髌器治疗法[9]等。笔者认为髌骨要尽力保留，粉碎移位型骨折往往需要联合使用可拆分式聚髌器及钢丝克氏针才能达到坚强内固定。可拆分式聚髌器有其本身的特点：a)可拆分式聚髌器依据髌骨形态设计，适用于各种类型髌骨骨折，操作方便；b)外形弧度设计，各爪子的连接部位位于髌骨前面；c)可拆分式聚髌器分为上下两块，安装和拆除均非常方便；d)可拆分式聚髌器材质坚硬，固定坚强，术后可以早期活动，不出现内固定物脱落及断裂现象；e)可以反复操作，术中可以不断调整。针对粉碎移位髌骨骨折的手术注意事项：复位后先用钢丝环扎固定，恢复髌骨大体形态，再以分体式髌骨抓于上下极固定，或者是灵活运用，三爪位于骨折粉碎严重的一侧以达到坚强固定的目的。对于仍不能固定的骨折块再用克氏针固定，术中被动屈伸膝关节，确认固定坚强后再收紧钢丝。术中要选择大小合适的聚髌器，聚髌器腰部要贴合髌骨前面，避免产生间隙，尽量小于2 mm，关闭前要严格止血。可拆分式聚髌器联合钢丝及克氏针治疗粉碎移位髌骨骨折，固定坚强，可早期下地功能锻炼，是治疗粉碎移位髌骨骨折的又一方法。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版：748-750.

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[3]王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(4)：208-209.

[4]唐杰明，翟启麟，彭晓春，等.髌骨全切术后膝关节功能的随访[J].实用骨科杂志，2010，16(6)：415-416.

[5]胡波.髌骨严重粉碎性骨折的治疗探讨[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14(1)：51-52.

[6]张辉，石浩，何稚鸥，等.钢丝“8”字加“O”形环扎法治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4)：361-362.

[7]王立冬，吴国正.空心钉张力带与克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2005，11(4)：371-379.

[8]魏新锁，文凯，胡柯军，等.记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折65例[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(12)：1113-1114.

[9]张永祥.可分离式髌骨爪治疗髌骨骨折的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(7)：638-639.