不同手术时机对肘关节“恐怖三联征”疗效的影响

朱永展，张宏宁，何利雷，吴峰

(佛山市中医院骨科中心，广东 佛山 528000)

肘关节恐怖三联征(terrible triad injuries of the elbow)是指肘关节后脱位伴尺骨冠状突、桡骨头骨折，最早由Hotchkiss[1]于1996年提出。其多为高能量损伤所致，创伤机制复杂，治疗困难，预后较差。在过去的几年里，国内外学者对该损伤的研究和认识越来越深入，内固定物的改进和标准手术治疗的制定，使该损伤的治疗效果得到了不断地提高，但是其总体效果依然不能让人满意。2009年1月至2012年6月，我们对不同受伤时间的45 例肘关节恐怖三联征的患者采用Pugh-McKee标准术式治疗，试图从手术时机分析其对疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45 例肘关节“恐怖三联征”患者，男32 例，女13 例；年龄20～59 岁，平均42 岁。其中延期手术组均为外院转入，受损肘关节周围伴有开放伤口6 例，在当地医院行清创缝合术、石膏外固定术，骨折未做处理。急诊手术组有4例伴有肘部开放性损伤。其中高处坠落伤18例，摔伤8 例，车祸伤19 例。左侧22 例，右侧23 例。4 例伴锁骨骨折，2 例伴股骨骨折，3 例伴腰椎压缩性骨折，2 例伴脑震荡。无伴神经损伤者，无合并高血压、糖尿病、心脏病患者。患者术前均行CT检查。尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey分型标准[2]，Ⅰ型(冠突尖骨折)10 例，Ⅱ型(骨折块高度小于50%冠突高度)27 例，Ⅲ型(骨折块高度≥50%冠突高度)8 例。桡骨头骨折按Mason分型标准[3]，全部病例为Ⅳ型。按损伤时间，将患者分为急诊手术组12 例，Ⅰ型4 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型3 例，伤后至手术时间(1.3±1.0) h；早期手术组17 例，Ⅰ型6 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型4 例，伤后至手术时间(6.2±3.9) d；延期手术组16 例，Ⅰ型5 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型4 例；伤后至手术时间(17±3.4) d。经比较，三组患者在骨折类型上有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗 手法整复后屈肘90°、前臂中立位小夹板或石膏固定。外院有伤口的患者均进行了清创缝合术，本院收治患者中伴有伤口者均一期行清创缝合术。

1.2.2 手术治疗 三组患者均采用Pugh-McKee手术方法进行手术治疗。急诊手术组患者伤后(1～3 h)立即行手术治疗，早期手术组于肿胀消退后(5～14 d)进行手术，延期手术组于伤口愈合后(17～26 d)进行手术。

术中采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢上臂置于侧台上，上止血带，常规消毒铺巾，采用肘关节内外侧联合入路，经外侧切口由深至浅依次修复前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点，桡骨头采用可吸收钉内固定。内侧切口依次修复尺骨冠状突、内侧关节囊、尺侧副韧带，尺骨冠状突Ⅰ型骨折采用套索缝合法固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折采用经皮由尺骨鹰嘴后侧打入2～3枚克氏针固定或者拉力螺钉固定，并由内侧切口确认肱尺关节是否达到中心性复位。桡骨头、冠状突、内外侧副韧带等结构牢固固定后上铰链外固定支架。

1.2.3 术后治疗 术后常规留置引流管，24～48 h拔出引流管。常规运用抗生素3～5 d，并口服消炎痛以预防肘关节异位骨化形成。术后第2天松开铰链支架中心的旋钮，医师指导下进行肘关节主动屈伸及前臂旋转活动锻炼，肘关节伸直不超过150°，3次/d，15 min/次，其余时间固定于屈肘90°功能位，指导患者进行肩、腕关节活动及握拳活动。术后4周内避免被动屈伸肘关节活动，4周后完全放松肘关节固定螺栓进行功能锻炼。外固定支架根据骨折愈合情况和软组织修复状况于术后6～8周内拆除。

1.2.4 评价方法及标准 术后第2、4、8周及第3、6、12个月门诊回访，统计患者肘关节屈伸活动度、旋转活动度。术后12个月按Mayo肘关节功能评分标准进行疗效评价，90分及90分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，60分以下为差。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计，计数资料进行χ2检验，组间计量资料进行q检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

随访12～24个月，平均16.9个月。其中40 例获得完整随访，早期手术组丢失3 例，延期手术组丢失2 例。所有患者切口都一期愈合，其中支架针口感染4 例，予以换药治疗后控制。术后12个月随访结果：急诊手术组肘关节平均屈伸弧度为118.1°(76°～145°)，前臂平均旋转弧度为137.5°(67°～179°)，Mayo评分平均88.3分(63～100分)，优6 例，良4 例，一般1 例，差1 例。早期手术组肘关节平均屈伸弧度为119.7°(77°～145°)，前臂平均旋转弧度为136.5°(67°～178°)，Mayo评分平均89.2分(65～100分)，优7 例，良4 例，一般2 例，差1 例。延期手术组肘关节平均屈伸弧度为98.5°(45°～120°)，前臂平均旋转弧度为110.2°(60°～155°)，Mayo评分平均78.3分(57～93分)，优3 例，良3 例，一般5 例，差3 例。动态观察三组患者前臂旋转、屈曲功能，发现急诊组术后3个月好于其他两组，但在第6、12个月时急诊组与早期组结果相当，并均好于延期手术组。急诊组发现桡骨头不愈合1 例，迟发性尺神经炎1 例，创伤性关节炎1 例；早期组桡骨缺血坏死1 例，创伤性关节炎2 例，并有1 例出现了异位骨化；延期组尺骨冠状突不愈合2 例，异位骨化3 例，创伤性关节炎2 例，桡骨头缺血坏死3 例。典型病例影像学资料见图1～4。

表1 患者伤肘功能评价表

3 讨 论

肘关节恐怖三联征是一种难治的严重复杂损伤[4-8]。在既往的报道中，该损伤的治疗效果一直较差。其治疗的首要任务是恢复并维持肘关节的稳定性，以允许肘关节早期活动。近年来，人们对肘关节的生理解剖、生物力学以及该损伤的病理解剖学认识不断提高，治疗方法更加系统，修复手段得到改进，其疗效也得到不断提高。

3.1 文献回顾 文献报道肘关节“恐怖三联征”绝大多数在伤后3～14d手术治疗[5，9]。随着对肘关节“恐怖三联征”以及影响肘关节稳定性相关因素的认识逐渐深入，似乎可保证肘关节在足够稳定的前提下进行早期功能锻炼，进而使大多数患者获得理想的肘关节功能。然而，即使是经验最为丰富的专家，尽了最大努力去修复重建，得到的临床结果仍然不是很理想[10]。有学者尝试探讨手术时机对肘关节“恐怖三联征”疗效的影响。Anneluuk[11]是首次比较早期手术和延期治疗肘关节“恐怖三联征”疗效的学者，分别将伤后6 d以内手术和伤后7周手术患者分为早期手术组和延期手术组，均采用缝合或螺钉固定冠状突骨折、修复外侧副韧带、桡骨小头置换术治疗，结果显示早期手术组在屈曲活动度、屈曲挛缩度、前臂旋后等方面均优于延期手术组，但在旋前运动上两者没有区别。作者将结果与Pugh-McKee(36 例)的研究结果相比较(都遵循相同的手术原则)，结果显示早期(2周内手术)手术组的结果没有差异，但是延期手术组则较差。Mathew[10]认为肘关节“恐怖三联征”延期手术或者再次手术可以导致20%肘关节屈曲活动度的丢失。林松等[12]报告6 例陈旧(5～8周前仅行桡骨头切除和石膏外固定)肘关节“恐怖三联征”损伤患者的手术治疗结果：前臂平均旋转幅度95°，肘关节平均屈伸幅度85°，平均屈曲挛缩角度为30°，最终Mayo肘关节功能评分：优1 例，良4 例，中1 例，但作者并没有报道二次手术并发症。类似文献鲜有报道。Pugh[13]和McKee等[14]报道了采用早期手术治疗肘关节恐怖三联征的大宗病例研究报告。在我们的研究中，急诊手术和早期手术治疗组的结果(平均屈曲弧度118.9°)和他们的结果(平均屈曲弧度112°)相当，而延期手术组的结果则较差。Anneluuk[11]将早期手术和延期手术治疗恐怖三联征进行对比研究报道，早期手术组的结果(平均屈曲弧度119°)和延期手术组的结果(平均屈曲弧度110°)与我们的研究结果相近。

表2 患者肘关节屈曲功能的动态变化

表3 患者前臂旋转功能的动态变化

图1术前X线片示肘关节后脱位并冠状突骨折、桡骨头骨折 图2肘关节复位后CT清晰显示冠状突、桡骨头骨折 图3采用Pugh-McKee术式修复 图4术后3个月X线片示骨折愈合

3.2 手术时机影响的分析 在本组研究中，笔者动态观察了三组患者在肘关节屈伸弧度、前臂旋转弧度的动态变化，发现三组关节的活动功能在早期存在显著差别。其中急诊手术组的早期功能较早期手术组和延期手术组的功能要好，但是到术后第6、12个月时，急诊组和早期手术组的功能持续改善并相近。前两组在不同时期的结果都比延期手术组好。

我们认为肘关节恐怖三联征是一种严重的骨—软组织损伤。受伤早期，局部软组织充血肿胀，细胞破裂水肿，血管、神经损伤，加重损伤组织的缺血、缺氧，出现炎症反应，表现为疼痛、肿胀、局部温度升高；24～48 h内细胞变性坏死，释放出炎性介质，进一步加重水肿，渗出物堆积，组织损伤进一步加重。随着时间的推移，血肿吸收，关节囊出现挛缩，肌肉萎缩，纤维骨痂生成，关节活动障碍进一步加重。急诊手术能打破这种导致关节功能恶化的链条，急诊切开复位操作时组织界限清楚，易于辨认，骨折复位容易，且及时释放关节内压力，减轻了组织损伤，打破了恶性循环。骨折-软组织得到良好修复后，使用可活动的外固定支架，在保证足够稳定的前提下，可以早期功能锻炼，避免关节囊挛缩和肌肉萎缩，从而缩短了功能恢复的时间。然而分析早期手术组和延期手术组患者，由于患者未得到及时的手术，组织损伤未得到修复，组织间已经产生了不同程度的黏连，关节囊挛缩、肌肉萎缩、延期的手术创伤，使这种组织损伤再一次重现，功能恢复也相应延迟，这能解释急诊组的功能恢复要好于其他两组。随着功能锻炼持续进行，急诊组与早期组的功能逐渐接近，可能是由于两组患者都处于可逆的组织恢复范围之内。但是对于陈旧的损伤，组织之间黏连严重，有时候辨认不清韧带、骨折的结构，影响了修复的准确性，且有些组织损伤不可逆，这可能是延期治疗组效果要差于前两组的原因。

3.3 手术选择 肘关节恐怖三联征伴有肘关节周围开放伤口的患者，对于缺乏相关经验的医师来说处理相对棘手。在基层医院，往往先进行伤口清创，待伤口情况稳定后(约需14 d左右)再行骨折手术治疗，如果伴有伤口感染，手术时机继续延期。本研究纳入的延期手术组患者中，9 例伴有开放性损伤患者就是这种原因造成的。肘关节恐怖三联征损伤后，往往肿胀较严重，甚至伴有张力性水疱，干扰早期手术治疗。本研究中，我们急诊手术处理12 例患者，4 例伴有开放性伤口，无一例出现切口或伤口问题。笔者认为急诊手术治疗能早期减压，改善循环，打断了肿胀的环节，且彻底清创，骨折-脱位一期复位内固定，消除了对切口问题的担忧，可以早期功能锻炼。我们强调，一期清创、骨折复位简单内固定配合外固定是处理复杂开放性骨折的原则。在开放性跟骨骨折、踝部骨折的治疗方面，笔者有较丰富的经验，也证实了这一做法在临床使用的可靠性和有效性。

在手术方法方面，较多国外报道提出了处理肘关节骨折并脱位后不稳定的治疗方法[14，15]。目前较多国外学者主张采用桡骨头置换术来处理粉碎性桡骨头骨折。但由于考虑桡骨头置换费用较高，本研究中全部采用复位内固定的方法来处理桡骨头骨折。而部分桡骨头为粉碎性骨折，骨折块多超过3块，部分小骨折块难以复位和固定，且血运差，容易不愈合和坏死，特别是陈旧性损伤，使肘关节的稳定性受到一定影响。为此，笔者修复了所有本组患者的内侧副韧带，以达到限制肘关节外翻的目的，结果显示肘关节稳定性良好，其中共有5 例桡骨头骨折骨不连，但肘关节功能和稳定性恢复满意。

综上所述，我们认为，伴有开放性损伤的肘关节“恐怖三联征”一定要在急诊清创的同时一期复位固定骨折-脱位，修复软组织损伤，对于闭合性损伤，有条件时应急诊手术治疗，陈旧损伤效果较差。

本研究结果显示急诊或早期手术治疗肘关节恐怖三联征，可尽量减少患者的住院时间和费用，疗效优于延期手术。但本研究还存在一些不足，病例样本少，患者的基线情况不能平衡，不能随机化，随访时间不够长，结果存在较大的偏倚，还需要多中心大样本研究。

参考文献：

[1]Hotchkiss R.Fractures and dislocations of the elbow[M]//Rockwood CA，Green DP.Fractures in adults.Philadelphia：Lippincott Raven，1996：929-1024.

[2]Regan W，Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(9)：1348-1354.

[3]Hotchkiss RN.Displaced fractures of the radial head：Internal fixation or Excision[J].J Am Acad Orthop Surg，1997，5(1)：1-10.

[4]Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(4)：547-551.

[5]McKee MD，Pugh DM，Wild LM，etal.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(Suppl 1)：22-32.

[6]Schneeberger AG，Sadowski MM，Jacob HA.Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(5)：975-982.

[7]Rodriguez-Martin J，Pretell-Mazzini J，Cecilia-Lopez D，etal.Medial complex elbow dislocation：an unusual pattern of injury[J].J Orthop Trauma，2010，24(1)：21-24.

[8]Sharma H，Sibinski M，Sherlock DA.Outcome of lateral humeral condylar mass fractures in children associated with elbow dislocation or olecranon fracture[J].Int Orthop，2009，33(4)：509-514.

[9]Kalicke T，Muhr G，Frangen TM.Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(10)：925-931.

[10]Mathew PK，Athwal GS，King GJ.Terrible triad injury of the elbow：current concepts[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17(3)：137-151.

[11]Anneluuk LC，Lindenhovius MSc，Jesse B，etal.Comparison of acute versus subacute treatment of terrible triad injuries of the elbow[J].J Hand Surg Am，2008，33(6)：920-926.

[12]林松，陈荣，何和与.肘关节“恐怖三联征”并发症处理[J].中国矫形外科杂志，2010，18(2)：163-165.

[13]Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，etal.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(6)：1122-1130.

[14]Ring D，Hannouche D，Jupiter JB.Surgical treatment of persistent dislocation or subluxation of the ulnohumeral joint after fracturedislocation of the elbow[J].J Hand Surg，2004，29(3)：470-480.

[15]Papandrea RF，Morrey BF，O′Driscoll SW.Reconstruction for persistent instability of the elbow after coronoid fracture-dislocation[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16(1)：68-77.