全髋置换术中髋臼内陷的处理

吕波，王跃，朱建辛

(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

髋臼内陷症为临床上较少见的疾病，包括原发性髋臼内陷和继发性髋臼内陷。原发性髋臼内陷是一种罕见疾病，病因不明。继发性髋臼内陷往往继发于如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、感染、创伤和代谢遗传性疾病等。由于髋臼内侧壁变薄甚至缺损导致臼杯内侧壁缺乏支撑、骨质疏松及局部骨量丢失以及髋关节旋转中心内移、髋臼缘骨质增生、股骨头脱位困难，导致髋臼内陷症在关节置换时术中并发症如髋臼骨折、股骨骨折、坐骨神经损伤等增加，这始终是关节外科医师面临的难题。我科自2006年7月至2012年12月治疗继发性髋臼内陷症21 例28髋，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年7月至2012年12月，我科共收治继发性髋臼内陷症21 例28髋，男12 例17髋，女9 例11髋；年龄26～68 岁，平均56.3 岁。原发疾病：类风湿关节炎9 例14髋，强直性脊柱炎6 例8髋，感染4 例4髋(结核和化脓性关节炎各2 例2髋)，髋臼骨折畸形愈合2 例2髋。

本组以双髋正位X线片上髋臼底与Kohler’s线(髂坐线)的相对位置判断是否有髋臼内陷，具体采用Sotello-Garza和Charnley分级法[1]，本组轻度髋臼内陷6髋，中度髋臼内陷12髋，重度髋臼内陷10髋(见表1)。通过测量骨盆正位X线片上健侧髋关节中心，对称性地确定患侧旋转中心，如为双侧病变，则以骨盆正位X线片上髋臼环外上缘和内下缘连线的中点作为髋关节旋转中心[2]。

表1 不同原发疾病的髋臼内陷程度

1.2 手术方法 本组术中采用标准侧卧位，髋关节后外侧入路，切开外旋肌群和关节囊，暴露髋关节，轻柔脱出股骨头，如脱出困难，于小转子上方1 cm处截骨，取出股骨头。股骨头去除软骨后至少有一块切成厚5 mm左右片状，其余切成8～10 mm颗粒状备用，小心磨锉髋臼，磨臼分两步：髋臼环准备和髋臼底准备，磨臼时需特别小心，避免磨穿髋臼底内侧壁，内侧壁缺损时刮出底部的软组织时应特别小心[3]。

髋臼内壁用截下的股骨头制成的自体松质颗粒骨填充，髋臼内侧壁缺损者用前面做成的片状整块松质骨覆盖后植入自体颗粒骨，填充髋臼底部并打压植骨后反锉塑性，植入大小合适的假体，采用压配方式植入的非骨水泥臼杯注意压配1～2 mm。

1.3 术后治疗 术后常规应用抗生素48 h预防感染。术后3～5 d可扶助行器部分负重行走，12周后完全负重行走。术后1、2、3、6个月及1年门诊随访，以后每年随访1次。采用Harris髋关节评分法评价髋关节功能。对比观察随访系列X线片，在双髋正位X线片上髋臼杯中心到泪滴连线的垂直距离的变化超过2 mm，认定为髋臼假体松动；髋臼杯中心到泪滴的水平距离缩短，认定为髋臼再次内陷。根据是否有连续性骨小梁通过移植骨和宿主骨界面判断移植骨的愈合情况。

2 结 果

本组病例随访12～78个月，平均42个月。平均手术时间90 min(70～210 min)。术中术后合计出血平均650 mL(250～1 200 mL)，总输血量550 mL(0～1 500 mL)。术中单纯植入生物型臼杯6髋，打压植骨后直接植入生物型臼杯18髋，直接植入骨水泥杯2髋，打压植骨后骨水泥杯固定2髋。术中无医源性血管神经损伤和骨折。全组患者无感染、脱位、假体柄断裂、骨溶解、磨损等并发症发生。

术前Harris髋关节评分平均(45±3.3)分，在最后一次随访增至(87±4.1)分，较术前平均改善42分，优22髋，良6髋，优良率100%。臼杯平均外翻角(42±3.5)°。植骨均骨性融合，术后平均6个月出现影像学愈合征象，X线片可见宿主骨-移植骨交界处有连续骨小梁通过，无臼杯再次内陷及松动。髋关节活动度增加见表2。末次随访时X线片显示所有假体均获得骨性稳定。术前股骨头内陷3～30 mm，平均13 mm；术后股骨头内陷0～5 mm，平均2 mm。人工股骨头旋转中心外移3～28 mm，平均10.5 mm。

典型病例：a)48 岁女性患者，双侧髋关节类风湿性关节炎，行双侧全髋置换，其中右侧行生物型全髋置换，左侧1年后行髋臼打压植骨、混合型全髋置换，手术前后影像学资料见图1～2；b)36 岁女性患者，右侧类风湿性关节炎，手术前后影像学资料见图3～4。

表2 术前术后活动范围改变(°)

图1 双髋正位X线片显示双侧髋臼中度内陷

图2 术后双髋正位X线片显示双侧全髋置换

3 讨 论

3.1 髋臼内陷症的临床特点 髋臼内陷症主要存在如下特点：a)髋臼口小底大，髋关节旋转中心内移，髋臼缘骨质增生骨赘形成包裹股骨颈，关节活动范围明显受限，造成股骨头脱出困难，髋关节解剖中心定位困难；b)内陷髋臼一般骨质差、强度低，股骨侧也会继发骨质疏松，术中易发生髋臼及股骨骨折；c)髋臼内壁缺损，臼环薄弱，对假体支撑强度不足，术后易发生松动和再次内陷；d)由于旋转中心内移，容易误伤坐骨神经。

图3 双髋正位X线片显示右侧髋臼重度内陷

图4 术后X线片显示髋臼打压植骨后行骨水泥全髋置换

恢复髋关节旋转中心可明显降低松动的发生率[4，5]。单纯使用骨水泥填充骨缺损，直接安装骨水泥型髋臼假体，术后有很高的松动和再内陷发生率[6]。因此对内壁缺损，应该使用植骨修复，通过移植骨与宿主的骨性愈合，达到为假体提供长期稳定性的目的，从而减少松动和再内陷的发生[7]。

植骨修复髋臼内侧壁缺损后，采用骨水泥型还是非骨水泥型髋臼假体尚有争议。早期多选择骨水泥型假体，长期疗效不理想，但越来越多的学者认为非骨水泥假体具有生存率更高的优势。Bourne等[8]对一组124 例骨水泥型假体和126 例非骨水泥型假体患者随访20年以上，发现非骨水泥型假体总生存率、髋臼假体或股骨假体生存率均高于骨水泥型假体。我们认为，髋臼内陷患者普遍年轻，运动量较大，应尽可能选择非骨水泥假体重建髋臼，以期获得更好的生物学固定和长期稳定性。

3.2 手术技术要点 髋臼内陷的特点决定了其在处理方法和手术技巧上有别于普通全髋关节置换，我们体会手术操作时应注意以下几个方面。

3.2.1 股骨头取出 髋臼内陷症的股骨头嵌陷于髋臼内难以脱出，再加上髋臼及股骨骨质疏松，髋臼缘骨质增生骨赘形成，关节内黏连，强行脱位极易导致骨折，如无法脱出则应果断在小转子上方1 cm处截断股骨颈，将股骨头切碎后分次取出。

3.2.2 髋臼准备 内陷髋臼的准备分髋臼环准备和髋臼底准备。先处理髋臼环，然后处理髋臼底。髋臼环准备：首先采用髋臼锉对臼环进行磨锉，锉的底部不与臼底接触，仅去除臼环的软骨，逐步增加髋臼锉直径直至暴露软骨下骨。髋臼底准备：髋臼底常有一层膜包绕需刮除，用刮匙刮除即可，注意不要过度磨锉髋臼底，以免锉穿，造成进一步的骨量丢失和骨缺损。

3.2.3 植骨技术 合理的植骨技术可提高植骨强度，促进早期愈合和防止再次内陷[9]。本组主要将截取下的自体股骨头制成松质颗粒骨作为骨移植材料，颗粒骨的大小应尽可能保持一致，最佳直径范围为0.8～1 cm。经上述处理后将颗粒骨植于臼底，使用打压器打压压实，反锉塑形，使植骨达到一定强度，为髋臼假体提供牢固的内侧支撑。植骨完成后，按照已扩锉髋臼的角度，使用直径大1～2 mm的髋臼假体，应用压配技术安装。由于髋臼环骨质条件较差，臼杯的压配应相应减少，必要时1 mm压配即足够，避免髋臼环骨折。本组病例术后植骨全部愈合，无松动和髋臼再次内陷发生。

3.3 对肢体长度和股骨偏心距的影响 旋转中心外移有时会过度增大股骨偏心距，在植骨及安放髋臼杯时应特别小心。对于部分类风湿性关节炎的髋臼内陷，有时会合并股骨近端颈干角变小，常规截骨后安放股骨柄时，有时会导致肢体过度延长。因此术前计划时应注意股骨颈截骨平面以及肢体计划延长的长度，尤其是应注意臼杯外移后对肢体长度的影响。术中应采用多个方法来判断肢体长度，以免术后肢体过度延长。

参考文献：

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[3]魏海清，陆金荣，金文孝.全髋关节置换结合打压植骨在髋臼内陷症治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(8)：718-719

[4]李宇俊，文立成，曹永平.全髋关节置换术治疗晚期髋臼发育不良[J].实用骨科杂志，2012，18(3)：203-206

[5]陈志伟，袁杰，曹盛俊，等.人工全髋关节置换治疗髋臼内陷症的早期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2012，26(3)：292-294.

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[8]Bourne RB，Corten K.Cemented versus cementless stems：a verdict is in[J].Orthopedics，2010，33(9)：638.

[9]唐颂军，刘伟，李晓华.类风湿性关节炎继发髋臼内陷的髋关节置换[J].中国组织工程研究，2013，17(22)：4144-4151.