美国临床护理专家发展近况

王淑粉，杨培常，张 艳

（郑州大学护理学院，河南 郑州 450052）

临床护理专家（Clinical Nurse Specialist，CNS）起源于19世纪末英格兰精神和社区护理，基于南丁格尔改善卫生保健系统、提高护理水平和提高人类保健的理念而产生[1]。CNS能提高医院效益，减少患者平均住院时间，提高患者满意度，因此在各国得到迅速发展。美国是发展最快、数量最多、培养比较成熟的国家，目前已有CNS 69 000多位。现笔者总结美国CNS的发展近况，以期为我国CNS发展提供参考，促进我国护理实践与国际接轨。

1 临床护理专家的概念

CNS在19世纪末并不称为临床护理专家，而是Nurse-clinicians，主要在贫困地区和一些慢性病机构中工作，没有经过统一的训练和教育，从事症状管理、组织管理、护理协调、咨询和研究等方面的工作。20世纪初，经正规培训的专科护士（specialized nurses）产生，其主要角色是实践者、教师、咨询者、监督者。之后出现护理临床专家（clinical specialist in nursing），指那些通过高级学习和培训获取知识，能管理患者的复杂病情变化，并进行适当干预的临床专家。在1970年初期，clinical specialist in nursing最终被CNS替代，并应用至今。1980年美国护士协会（American Nurse Association，ANA）将 CNS定义为：具有硕士或博士教育背景，拥有某一专科领域的相关知识和临床经验的注册护士[2]。

2 临床护理专家的核心能力

1995年，美国临床护理专家协会（National Association of Clinical Nurse Specialists，NACNS）制订了第一套CNS核心能力标准，并在1998年出版。最新版本的CNS的核心能力要求如下：（1）直接护理能力：利用已有的创新循证技术、工具和直接/间接的方法，进行综合、整体健康和疾病评估；获取环境和病原学数据，形成鉴别诊断和护理计划，评估结局；运用循证临床实践指南指导筛查和诊断；评估个人、家庭、社区和社会系统对健康和疾病的相互作用；通过对患者、护士和系统3个影响领域的评估，判断患者存在的潜在风险；评估环境/系统因素对护理的影响；综合评估数据、高级知识、经验，运用评判性思维和临床判断，形成鉴别诊断并进行干预等。（2）咨询能力：给护理员工、医务人员和跨学科同事提供咨询；进行咨询，尽可能获取资源，促进发展；交流咨询结果，以符合专业和机构的标准；分析咨询资料等。（3）系统领导能力：通过教育、团队构建和质量监督等，提高护理人员或团队的临床护理能力；进行系统评估，找出影响护理实践和结局的因素；应用有效的策略改变临床医生和团队行为，促进循证实践和创新护理服务的应用等。（4）合作能力：在部门内部和整个部门中构建合作关系，促使患者安全，满足临床需求；与医务人员或其他卫生保健团队成员进行实践合作；促进机构内和机构外的交流等。（5）指导能力：指导患者和家庭，帮助他们使用卫生保健系统；为个体、家庭、团队和社区提供指导；通过指导和交流，促进临床团队发展等。（6）研究能力：开展全面的、系统的调查工作，积极参与研究工作等。（7）伦理决策能力：培养自己或他人的专业责任感；帮助解决临床冲突；帮助患者和家庭理解提出的医疗方案的风险，促进临床决策；倡导公平护理等。

3 临床护理专家的实践范围

CNS经过两个多世纪的发展，其实践范围比较广泛，有对症状的管理，如疼痛、大便失禁、压力等；有对疾病的管理，如在肿瘤、心力衰竭、糖尿病等；有对不同群体的护理，如女性、儿童、老年人等；有不同类型的护理，如临终护理、康复护理等；有不同场所的护理，如医院、社区、郊区、农村等；承担不同的角色，如实践者、教育者、科研者、咨询者、管理者、变革推动者等[3]。CNS工作实践影响3个领域，即患者领域、护士和护理领域、组织系统领域。在患者领域中，CNS以拥有的高级知识和技能进行评估、诊断和管理患者，戒除危险行为，鼓励健康的生活方式，减轻疾病症状。在护士及护理领域中，CNS通过临床调查决定实践变革，通过对其他护理人员提供咨询、教育等形式提高患者满意度，同时还提供倡议和指导。在组织系统领域中，CNS领导护理和多学科小组开展照护教育以满足患者需求，并且推动护理变革，提高患者生存质量，降低成本。

4 临床护理专家的教育

美国最早的CNS教育始于1954年，罗格斯大学开设了第一批具有硕士水平的课程，即精神病学CNS教育。19世纪70年代后，开设CNS研究生教育的院校越来越多[4]。NACNS建议CNS教育应包含以下内容：（1）研究生核心课程：包括伦理、卫生政策、健康促进、组织和卫生保健经济、人类多样性和社会问题等；（2）直接护理核心课程：包括高级生理/病理生理学、高级评估、高级药理学等；（3）专业课程。对临床实践的要求为至少500小时的临床实践时间，并且为保证临床实践效果，需要接受教师监督，其中直接监督的学校教师/临床教师与学生的比例为1:1或1:2，受学校教师间接监督的师生比为1:6到1:8。CNS硕士课程和博士课程除了要培养CNS核心能力之外，还应体现硕士水平和博士水平的核心能力。为保证CNS教育质量，“硕士、实践博士和研究生后教育认证标准”分别从以下几方面进行评估：教育组织和管理；学生招生、毕业要求；课程和教育评估等，以保证CNS的教育质量。

5 临床护理专家的认证

美国护士认证中心（the American Nurse Credentialing Center，ANCC）和NACNS形成了一个核心考试，每年两次考试，考试时间为3.5～4小时，共175～200个题项。通过此考试并且具备以下条件：是注册护士、具有硕士或博士学历、在相应专业领域中有教师监督的临床实践至少有500小时、通过3门核心课程（高级病理生理学、药理学、体格检查），即可由相应CNS董事认证机构颁发专业证书。目前有6个专业具有CNS认证机构，其中成人保健CNS由Adult Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified颁发证书、成人老年CNS由AdultGerontology Clinical Nurse Specialist-Board Certified颁发证书、成人精神心理健康CNS由Adult Psychiatric Mental Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified颁发证书、儿童/青少年精神心理健康CNS由Child/Adolescent Psychiatric Mental Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified颁发证书、老年CNS由Gerontological Clinical Nurse Specialist-Board Certified颁发证书、儿科CNS由Pediatric Clinical Nurse Specialist-Board Certified颁发证书。

6 结语

美国CNS发展比较成熟，在护理发展中起着中流砥柱的作用，引领着护理学科的发展。而我国是在1996年才引入CNS概念的，发展比较晚，并且存在诸多问题，如概念模糊、工作职责界定不清晰、缺乏统一的CNS认证和评价标准、无专门的CNS培训机构、缺乏能力考评标准等[5-6]。面对诸多问题，我们急需吸取美国等发达国家的培养经验。“十二五”规划中提出增加专科护士的数量以及我国于2011年进行护理学专业学位硕士研究生招生，为我国临床护理专业提供了很好的发展机会，但同时也提出了挑战：怎样建立适合我国国情、满足社会需求、促进护理实践发展的临床护理专家培养体系，这是下一步亟待研究并解决的问题。

[1]DeNisco SM，Barker A M.Advanced Practice Nursing:Evolving Roles for the Transformation of the Profession[M].Washington:Jones&Bartlett Learning，2013.

[2]American Nurse Association.Nursing:A social policy statement[M].Kansas:American Nurse Association，1980.

[3]Wendy Lewandowski，Kathleen Adamle.Substantive Areas of Clinical Nurse Specialist Practice：A Comprehensive Review of the Literature[J].Clinical Nurse Specialist，2009，23（2）：73-90.

[4]侯秀云，张会敏，李荣.临床护理专家培养模式探索[J].护理研究，2013，27（4）：961-963.

[5]夏佳芬.国内临床护理专家的培养和发展[J].护理与康复，2010，9（4）：292-294.

[6]陈永强.护理专家的发展及角色功能[J].中华护理杂志，2008，43（11）：1021-1024.