预见性护理指引在早期肝性脑病护理中的应用分析

姜孝媛

（兰州石化总医院，甘肃 兰州 730060）

预见性护理指引在早期肝性脑病护理中的应用分析

姜孝媛

（兰州石化总医院，甘肃 兰州 730060）

分析肝性脑病的诱发因素，对10例肝性脑病患者实施预见性护理并进行整体评估，可降低肝性脑病的发生率，减轻病情，促进意识障碍尽快恢复。

预见性护理；肝性脑病；早期观察；护理干预

预见性护理[1]是指护士针对患者具体病情进行综合分析判断，运用医学知识，找出已出现和潜在的护理问题，采取护理干预措施，有效地防范护理风险。在医疗护理的各个环节，以患者的生理变化及各种疾病的发展规律和临床表现为依据，主动对患者进行评估，有预见性地采取防范措施和应对方法，提高了护理工作的预见性[2]，从而有效地降低了护理风险。肝性脑病又称肝昏迷，是常见病之一。它是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，是肝功能衰竭终末表现，是肝硬化患者的严重并发症和死亡原因之一。肝昏迷前通常会有异常表现，若能早期发现、早期诊断、及时处理就能有效控制肝性脑病的发展，其预见性护理极为重要。现将我科2011—2012年收治的10例肝性脑病患者病情观察和护理干预归纳如下。

1 临床资料

本组病例中男性7例，女性3例，年龄60～80岁。其中丙型肝炎肝硬化3例，乙型肝炎肝硬化2例，肝癌3例，免疫性肝病肝硬化2例。7例经去除诱因及抗肝性脑病治疗后效果满意出院，1例因肝性脑病死亡，1例因上消化道大出血死亡，1例因经济困难自动出院。

2 肝性脑病的发病机理及诱发因素

肝性脑病的发生主要是由于神经胶质细胞的异常，随之引起神经胶质细胞的信息传递紊乱而出现一系列的肝性脑病症状。诱发因素较多，如血氨增高、假神经递质、电解质紊乱、腹水感染等。高血氨可引起神经胶质细胞肿胀，干扰细胞内信息传导。另外高蛋白的摄入、出血、氮质血症、镇静剂和利尿剂的应用、感染、创伤等均可诱发肝性脑病。

3 早期观察

（1）熟知一般情况：了解患者家庭、职业、文化程度、性格、生活习惯、日常行为、语言等，以便于观察。

（2）神志观察：急性肝性脑病昏迷前可无前驱症状，慢性肝性脑病昏迷前常有情感、性格改变及行为异常，应密切注意患者的性格、行为变化，有无欣快、激动、吐字不清、计算力差、定向力差、睡眠颠倒、扑翼样震颤等。多与患者沟通，了解患者的反应性、回答问题的能力、计算能力、记忆力，及早判断肝性脑病发生的可能性，采取治疗及护理措施。

（3）黄疸观察：黄疸是血液胆红素浓度升高所致，其深浅是肝细胞功能障碍严重程度的标志之一。应在自然光线下观察巩膜、皮肤、尿液黄染程度变化。黄疸渐加深应防治肝性脑病。

（4）其他：患者常出现睡眠节律紊乱，白天嗜睡，夜间清醒，夜班应加强巡视。肝昏迷前驱期脑电图多数正常；肝昏迷前期可出现不随意运动及运动失调、扑翼样震颤，此时开始出现肝臭，肝性口臭有独特的硫醇臭味；昏睡期锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形；昏迷期扑翼样震颤无法引出，深昏迷各种反射消失。

4 预见性护理

4.1 积极去除诱因

4.1.1 预防和及时处理消化道出血 肝硬化患者避免进食油条、核桃、苹果、锅巴等粗糙、坚硬、带棱角的食物。常规检测凝血功能，避免阿司匹林等药物对胃肠黏膜刺激。出现呕血和黑便时应积极止血，及时吸出胃内积血，100ml血液约含蛋白质20 g，出血后数小时血尿素氮开始升高，24～48 h达到高峰，因此及时清除肠内积血，保持肠道清洁，维护正常的肠道环境是防止血氨升高的有效措施。（1）清洁肠道：给予温盐水1 000ml灌肠或弱酸200ml（食醋加温水）保留灌肠（忌用肥皂水）；输血时宜用新鲜血液。

4.1.2 预防感染 严重肝病时由于机体免疫力下降，对细菌毒素的清除能力降低，容易引起感染。感染可使组织分解增加，产氨增加。缺氧、高热可使氨的毒性增加。腹泻、失液则加重肾前性氮质血症的发生。预防继发感染，严重肝病时，T细胞免疫功能衰竭，肝脏严重损伤，合成C3减少，防卫功能降低，故容易合并多种感染。感染后发热，组织代谢增加，加剧氧的消耗，造成缺氧，肝细胞的坏死加剧诱发肝性脑病。因此，为预防继发性感染，须采取以下措施。（1）住单独病室，加强室间消毒。（2）严密观察病情，对肝硬化、重症肝炎腹水患者，凡有不明原因的发热、腹痛、腹水量进行性增多，利尿剂反应差、病情加重应高度警惕自发性腹膜炎，及时做腹水检查。（3）勤查血象，咽拭、痰液、血液等培养。（4）发现感染及早应用有效抗生素。因此，密切观察病情变化，每4小时测1次体温，监测排泄物、分泌物的量，腹水性质，腹部有无压痛、反跳痛等原发性腹膜炎，呼吸道感染的征象。积极配合医生使用有效抗生素，严格无菌操作，加强病房管理，减少探视，避免交叉感染。

4.1.3 及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 腹水是肝硬化最突出的表现。放腹水和利尿剂的使用是减轻腹水症状的有效措施。但这些措施可导致钠、钾、氯的丢失，加上患者长期低钠或无钠饮食、呕吐、腹泻，易引起低钠、低钾、低氯血症，进而引起碱中毒。低钾碱中毒促使血中游离铵分解为离子氨，经血脑屏障进入脑组织，诱发肝性脑病。另外，库存血的输入也可使血氨增加。应尽可能避免医源性因素，准确记录出入量。每日入液量不超过2 500ml，尿少时入液量相对减少，以免血液稀释，血钠过低；放腹水时，采取多次少量并配以白蛋白输入，以提高胶体渗透压，促使腹水回吸收，利尿则以缓慢、持久、体重下降为理想效果。及时纠正缺钾和碱中毒，多补充含钾高的食物，如鲜蘑菇、橘子等。据报道，肝硬化患者谷氨酰胺合成酶活性增加与轻微肝性脑病有关，应完善各种化验检查。

4.1.4 清理肠道，减少有毒物质吸收 了解患者的排便情况，保持大便每日1～2次，有便秘习惯者给蜂蜜、麻油润肠丸空腹服下，多食香蕉，蔬菜。乳果糖是一种不溶性双糖，通过降低pH值而发生轻泻作用，口服方便，从小剂量开始口服乳果糖，每次10 ml，每日3次，乳果糖口服后完整到达结肠，被肠内糖分解菌分解，通过酸化肠腔、渗透性缓泻以及促进糖分解菌繁殖而抑制蛋白质分解菌和产生内毒素的致病菌生长，从而减少氨和内毒素产生和吸收，促进氨的排除，保持大便通畅。必要时清洁灌肠。清洁灌肠有两种作用，一是用食醋或乳果糖灌肠，灌肠时患者先取臀部高位，然后向右侧卧位保留1～2小时；二是清理肠道，促进毒素的排出，减少毒素的产生和吸收，可改善肝性脑病的症状。

4.2 加强安全防护

肝病患者病程长，反复发作，预后差，患者易悲观、烦躁、抑郁，与肝性脑病早期症状相混淆，护士应勤巡视，细观察，与患者及其家属多交流，及时给予其疏泄与心理支持。将患者安排在较安全的病床，避开窗户边；祛除病房内一切不安全因素，如玻璃杯、小刀、皮带等以防伤人。患者出现情绪、行为异常时应及时与其家属沟通，由专人陪护，减少或谢绝探视；尊重患者的人格，态度和蔼，不训斥不嘲笑患者的异常行为，用温和的语气劝导患者，劝说无效的患者烦躁不安时可使用约束带、防护栏，以防伤人。

4.3 加强饮食调护

高蛋白食物被肠菌分解产生大量氨和芳香族氨基酸等有害物质，使血氨增高和氮质代谢功能不全而诱发肝性脑病，故应合理饮食，优化蛋白质结构。肝性脑病高危患者宜进食清淡低脂、低盐、低蛋白饮食，每日蛋白质40 g以下，患者可食用豆制品、蔬菜类植物蛋白。昏迷期应禁食，禁止食用鸡蛋等蛋白质，清醒后逐渐增加蛋白质摄入量直至50 g/d，但不能持久地限制，以免引起氨基酸不足，导致蛋白分解使血氨增高，禁用动物蛋白。同时限制脂肪摄入，补充维生素A、B、C、E、K、叶酸，增加维生素的摄入，脂溶性维生素有保护肝细胞的作用，可抵御毒害物质，促进康复。少尿或无尿时限制蘑菇、香蕉、土豆等含钾较高的食物。患者病情恢复后忌暴饮暴食、戒烟酒、忌食辛辣刺激类食品。酒精对肝脏损害较大，可加剧肝细胞坏死。

4.4 用药护理

了解各种药物作用、给药注意事项。乳果糖可引起腹胀、恶心、电解质紊乱，使用时应从小剂量开始；精氨酸不宜与碱性溶液配伍，静滴时速度不宜过快；使用谷氨酸钠、谷氨酸钾时注意观察尿量、腹腔积液、水肿情况。肝性脑病患者慎用安眠药，以免诱发或加重肝性脑病。疾病的困扰、躯体的不适往往影响患者的睡眠，使病情加重，但服用安眠药又有可能诱发肝性脑病。因此，要耐心细致地做好解释工作，以减轻患者的心理负担。

4.5 注意休息，切忌过度疲劳和精神紧张

严重肝病患者肝功能受损，代偿功能差，劳累可加重肝脏负担，加剧肝细胞的坏死。他们往往精神紧张，可能与不良刺激加重中枢神经系统功能失调有关。有一例慢性乙型病毒性肝炎患者曾住院护肝治疗1～2次，出院后因劳累病情复发，出现肝性脑病抢救无效死亡。因此，肝病患者须注意休息，勿过度劳累奔波，禁止剧烈活动。

4.6 重视心理护理

肝硬化迁延不愈，患者往往对疾病治疗失去信心，而劳累、精神紧张可进一步加重肝脏负担，加剧肝细胞的坏死，因此，应加强心理护理，使其保持轻松愉快的心情，积极配合治疗。对患者家属进行有关饮食知识、诱因、心理卫生等的教育，有助于增加患者对治疗的依从性，降低疾病的反复，巩固治疗效果；失代偿期肝硬化病程较长，医疗费用高，患者及其家属往往会出现恐惧、紧张、焦虑情绪。为此，细致地做好思想工作，讲解疾病的相关知识，与其家属及时沟通，共同安慰患者，消除其恐惧、焦虑心理，对患者异常行为采取体谅宽容的态度，尊重其人格。

4.7 医源性肝性脑病诱因不可忽视

医源性肝性脑病是指因医务人员临床处置不当而诱发的肝性脑病。本组该比例也较大，其中最常见的诱因为水、电解质失衡，含氮物质的增加以及使用镇静剂不当。针对这些诱因我们采取以下措施：（1）防止腹水消退过快诱发肝性脑病。应用利尿剂时，剂量要适当，从小剂量开始，使腹水缓慢消退，以免尿量过多，致有效循环血量减少和水、电解质大量丢失，引起电解质失衡，诱发肝性脑病。用利尿剂期间应每日准确记录24小时尿量，测腹围，每周测体重1～2次，以动态观察腹水消长以及利尿剂使用是否恰当。（2）大量放腹水时要采取相应措施。放腹水有助于减少腹水炎症刺激和毒素吸收，减轻患者内毒素血症，而且还有助于减轻腹压，改善肾动脉血供。但大量放腹水可丢失蛋白。

4.8 做好出院指导

介绍肝脏疾病和肝性脑病的相关知识与导致肝性脑病的各种诱因及预防方法，如不滥用损肝药物、避免各种感染、戒烟酒等。制定合理的饮食制度，不进食过量蛋白质食物。指导按医嘱服药，定期复查，如出现原发症状加重或呕血、黑便立即就医。

5 讨论

肝性脑病的发病机制目前尚未完全阐明，引起肝性脑病的因素，既有患者方面的因素，也有医源性因素。消除诱发因素，早期进行预见性护理干预是减少肝性脑病发生，降低肝硬化、重型肝炎病死率的重要措施，改变了以往患者出现问题再采取措施，给患者增加痛苦和加重经济负担的现象。预见性护理干预为患者提供了有计划、有目的、有程序的优质护理服务；应用预见性护理干预，护士在临床护理工作中积累了专科知识和经验，锻炼了职业悟性，培养了敏锐的观察力，能对病情的发生、发展进行正确分析和判断，从而制订肝性脑病的整体护理计划，及时、准确地执行治疗，降低病死率，提高患者生活质量。

[1]郑荣妹.预见性护理指引在骨科护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2011，28（27）：23-24.

[2]徐冬云.130例老年骨折患者的预见性护理效果观察[J].山东医药，2010，50（22）：83.

R473.5

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1671-1246（2014）15-0139-03