1例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的病例分析

纪 芳，赵伍西

（1.安徽省淮南市第一人民院药学部，安徽 淮南 232007；2.淮南联合大学医学部，安徽 淮南 232038）

1例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的病例分析

纪 芳1，赵伍西2

（1.安徽省淮南市第一人民院药学部，安徽 淮南 232007；2.淮南联合大学医学部，安徽 淮南 232038）

妊娠合并急性胰腺炎；药物治疗；早产

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一种严重的妊娠合并症，临床并不常见，可发生在妊娠期和产褥期，但以妊娠晚期最多见［1］，研究认为多发生在妊娠7个月后，且发病年龄多为25岁左右，具有起病急、进展快的特点，常因诊断、处理不及时延误抢救治疗，从而危及母儿生命［2］。目前，APIP的治疗仍属经验性治疗，尽早诊断，严密监测，积极支持治疗，预防并发症的发生是抢救成功的关键。

1 病例介绍

患者，女，25周岁，孕35周，因“腹痛伴呕吐3 d”入院。既往体健，无饮酒史、无用药物史。患者于 3 d前无明显诱因下出现上腹部、下腹部两侧持续性绞痛，阵发性加重，伴放射至后背，腹痛时伴呕吐，呕吐主要为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。入院当天呕吐黄色胆汁样液体，无呕鲜血及咖啡样液体。自诉怀孕后一直排便次数为1天3次，黄色成形，体重无改变。

查体：T 36.3℃、BP 142／76 mmHg。神清，精神萎靡，强迫体位，面容痛苦，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜未见黄染，心肺（-），腹膨隆，皮肤可见数条妊娠纹，上腹压痛阳性，两侧下腹无压痛，全腹无反跳痛，Murphy征可疑阳性。肝脾触诊不满意，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

辅检：血淀粉酶为485 U·L-1，血脂肪酶为 1 113 U· L-1，尿淀粉为 5 699 U·L-1，白细胞：19.49×109／L，N%：94.2%、γ-GGT：82 U·L-1，红细胞沉降率 55 mm·h-1，CRP：109.3mg·L-1，甘油三脂：3.28 mmol·L-1，急诊腹部B超：胰腺形态饱满，CT：CT平扫：胰腺少量渗出。

2 诊疗经过

患者入院后根据症状、体征、实验室检查、影像学检查，评估病情后，明确诊断为急性胰腺炎，未达到重症胰腺炎标准，入院后保持禁食和胃肠减压，给予足量液体每日 2 800 mL，营养支持维生素 C、维生素 B6、复方氨基酸（18AA-Ⅶ）注射液、复方电解质葡萄糖注射液 MG3、平衡液（乳酸格林钠注射液），抗感染药物亚胺培南西司他丁，给予抑制胃酸药物奥美拉唑、减少胰腺分泌药物生长抑素、每日监测尿量。入院第2天患者宫缩明显，早产下一健康男婴，第3天凌晨出现心率加快、呼吸困难、无排气排便，为排除心衰、肺栓塞等急查血气、电解质、心电图、心肌酶谱、凝血全套，均在正常范围，警惕向急性重症胰腺炎发展。第3天加用抑制胰酶活性的药物加贝酯，第4天加用葡萄糖酸钙补钙。多次复查血常规和 C反应蛋白，其值逐渐下降，炎症控制好，第 6天降阶抗生素为头孢曲松。患者经过治疗后，处于胰腺炎恢复期，胃肠功能恢复，两便正常，可进流质饮食，于住院12 d出院。

3 讨论

3.1 诊断明确 患者在入院后48 h内明确诊断为急性胰腺炎，其诊断依据为：（1）急性上腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于或等于正常值 3倍；（3）CT扫描有特征性发现。通过正确的病情评估，患者的临床表现、临床系统性评分（Ranson评分和APACHE-Ⅱ）、CT表现均不支持重型胰腺炎标准，患者不伴有器官衰竭且恢复较好，考虑为轻型胰腺炎。

3.2 APIP的高危因素 妊娠本身是一种危险因素，妊娠期神经内分泌的变化及妊娠本身的生理改变是产生 APIP的重要危险因素。（1）急性胰腺炎最常见的病因为胆石症与胆道疾病，妊娠期内由于雌激素大幅度升高，导致胆汁流出受阻和胆汁回流增加，孕激素增加，胆固醇更容易析出形成结晶沉积形成结石，胆囊排空能力减弱，胆汁淤积［3］；增大的子宫压迫胆道系统引起胆汁排泄不畅，胆囊代谢率下降。（2）高脂血症也为高危因素［4］，患者甘油三脂：3.28 mmol·L-1，胆固醇正常，单纯妊娠期高脂血症尚不足以直接导致急性胰腺炎。（3）妊娠期血液高凝状态导致血流动力阻力增加，可致胰腺出血、血栓形成及微循环障碍而诱发胰腺炎［5］，不考虑此原因导致。患者实验室检测发现，白细胞高达19.49×109／L、N%：94.2%，红细胞沉降率55 mm· h-1、CRP：109.3mg·L-1、胆汁淤积指示酶 γ-GGT：82 U· L-1，考虑体内有炎症，病因考虑为胆系疾患所致胰腺炎。

3.3 一般治疗 充分补液和营养支持，急性胰腺炎禁食和胃肠减压［6］，胰腺不同程度渗出，正常每日所需液体量（基础需求量 +渗出消耗量）应大于 2 000 mL，积极补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡至关重要［7］。充分补液对孕妇无影响。补液和营养支持可能会致电解质和酸碱失衡，营养药物复方氨基酸（18AA-Ⅶ）注射液、复方电解质葡萄糖注射液 MG3、平衡液（乳酸格林钠注射液）首次输注需监护有无过敏反应，如恶心呕吐、面部潮红、多汗、胸闷、心悸、皮疹等，因为高渗溶液，需低速输注，均需监护血栓性静脉炎的发生，每日监测血压、心肺功能状态。

3.4 抑制胃酸、胰腺分泌的药物 患者禁食，奥美拉唑抑制胃酸分泌，从而间接抑制胰酶分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，主张使用。奥美拉唑在药物分类中属于C级，可治疗与妊娠剧吐，短期使用对胎儿无致畸及影响发育。生长抑素持续泵入用于预防和治疗胰腺炎，其可抑制胰腺内分泌和外分泌，从而减少胰酶的数量，减少胰腺分泌 HCO3、水和电解质，对胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌也有抑制作用，生长抑素属于 B级，可松弛 Oddi括约肌，改善胰腺微循环、并对胰腺细胞有直接保护作用，对血糖、甲状腺功能、维生素吸收影响小。有报道给孕妇常规量的生长抑素，无不良反应。奥美拉唑和生长抑素在治疗上有协同作用，能更好的治疗胰腺炎。

3.5 抗感染药物 一旦出现感染或胰腺坏死对孕妇和胎儿影响严重，首选 β-内酰胺类抗生素和头孢类抗生素，选用抗菌作用强且副作用较小 β-内酰胺类抗生素亚胺培南抗感染治疗，亚胺培南—西司他丁能够很好的通过血胰屏障，为一种非常广谱的抗生素，此药特别适合于多种病原体所致的需氧和厌氧菌混合感染，且对很多耐头孢菌素类的细菌仍有效，治疗6 d后感染控制，炎症指标下降明显，换用在胆系浓度高的头孢曲松降阶治疗［8］。

3.6 早产的原因 早产的常见原因有自发性早产、人为干预、胎膜早破，目前使用药物无诱发早产可能，不考虑为药物所致。本例早产的发生可能与腹腔内炎症性渗出液对子宫的刺激有关［9］。该孕妇孕周已达35周，入院 24 h明确诊断后可以考虑急性剖宫产，腹腔探查进一步明确诊断，摆放引流管会加速疾病的恢复过程。

4 结语

患者入院后明确诊断，分析病因，药师配合医生制定治疗方案，考虑患者妊娠，选择药物需谨慎，尽可能少用药，选药级别限于 B、C级中疗效肯定、副作用小、对胎儿生长发育无明显影响的药物。此患者的药物治疗方案、药物剂量和疗程较为合理，治疗效果佳，病程中未见不良反应发生。

作为临床药师在本次治疗中的作用体现在：（1）在选药上给予医师建议筛选 B、C级药物，参与患者治疗方案的制定及调整，降低不良反应的发生；（2）关注整个用药过程，从配制、输液、疗效等方面监护，避免不良反应发生；（3）给患者进行用药教育，出院教育。

［1］ 龚平明，赵 鑫，姚成礼，等.妊娠合并胰腺炎的诊疗体会［J］.临床医学，2012，31（4）：37-38.

［2］ 庄晓明，刘莉冬.妊娠合并急性胰腺炎的临床分析［J］.实用临床医学，2013，14（2）：66-67，80.

［3］ 乐 杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2012：101.

［4］ 程琪辉，林晓峰，张艳珍，等.26例妊娠合并急性胰腺炎患者的临床分析［J］.医学研究杂志，2011，40（8）：95-98.

［5］ 祝文晶，王子莲.妊娠合并急性胰腺炎的诊治［J］.实用医院临床杂志，2013，10（2）：4-7.

［6］ 雷 星，刘 涛，刘 斌.12例妊娠中晚期合并急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的探讨［J］.安徽医药，2012，16（6）：785-786.

［7］ 李桃姿.急性重症胰腺炎早期液体复苏监护进展［J］.安徽医药，2012，16（3）：388-390.

［8］ 兰明银，周 猛，菅志远，等.妊娠期急性胰腺炎25例治疗及预后［J］.腹部外科，2012，25（3）：164-165.

［9］ 菅志远，沈先锋，周 平，等.晚期妊娠合并急性胰腺炎18例诊治分析［J］.中国现代普通外科进展，2012，15（7）：576-577，585.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.051

2013-08-20，

2013-11-01）