股前外侧皮瓣修复四肢大面积软组织缺损26例分析

吕建敏，吴建伟，李建瑞

股前外侧皮瓣修复四肢大面积软组织缺损26例分析

吕建敏，吴建伟，李建瑞

目的探讨股前外侧皮瓣修复四肢大面积软组织缺损的疗效。方法采用股前外侧皮瓣游离移植修复手足软组织缺损26例，取自髂前上棘至髌骨外缘连线中点为中心，根据受区大小切取股前外侧皮瓣。结果本组术后无一例发生血管危象，2例皮瓣远端表皮小部分坏死，经换药后愈合，余皮瓣均一期成活。26例术后均得到随访，随访时间6～36个月，平均12个月；皮瓣血运优良，外观良好，部分皮瓣恢复感觉功能，患者满意。结论股前外侧皮瓣可切取面积大，血运丰富，能一次修复肢体大面积软组织缺损，效果满意。

皮瓣；移植；显微外科

徐达传等[1]首次报道应用股前外侧皮瓣修复四肢软组织缺损，该皮瓣不损伤下肢主要血管，血管蒂较恒定，切取方便，部位隐蔽，且可带皮神经，在临床上获得了广泛应用。近年来，浙江省瑞安市人民医院采用股前外侧皮瓣游离移植修复手、足部软组织缺损，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2006年2月至2011年6月本院收治的手、足部软组织缺损患者26例，其中男17例，女9例；年龄16～53岁，中位年龄37.4岁。致伤原因为机器绞压伤12例，交通伤7例，重物砸伤6例，慢性溃疡1例。受伤部位为手部软组织缺损16例，其中前臂7例，手背9例；下肢软组织缺损10例，其中小腿5例，足部3例，踝部2例。缺损面积为4.5cm×3.5cm～14.5cm×6.5cm，均伴有不同程度的骨与肌腱外露。污染程度：大部分被泥沙和油污污染，其中重度污染6例，中度污染12例，轻度污染8例。

1.2 手术方法（1）急诊清创。均先行急诊清创、骨折复位内固定或外固定及肌腱神经修补，尽量缩小创口。术后予抗感染、局部换药等治疗，待坏死组织界限清楚、创面清洁后行游离骨前外侧皮瓣修复术。（2）创面准备。创面清创，切除坏死组织，选择好受区供吻合的动脉、静脉及神经，测量创面大小做成样布，确定取同侧或对侧股前外侧皮瓣修复。（3）皮瓣的设计与切取。术前采用超声多普勒血流探测仪，最强搏动点即为旋股外侧动脉降支皮瓣穿出点，以此为中心依受区缺损面积及形状设计皮瓣。先切开外侧皮肤、皮下组织至深筋膜浅层，电凝止血，寻找到股外侧皮神经前支，标记备用。向内掀起皮瓣显露旋股外侧动脉降支穿支，将皮瓣四周全部切开至深筋膜浅层，仅穿支与皮瓣相连。沿穿支血管切开阔筋膜，逆行向旋股外侧动脉降支主干解剖，沿途各肌支以双极电凝止血或结扎。游离出足够长度血管蒂后，待血供正常后断蒂。血管蒂的长度为6～12.0 cm，供区创面直接缝合或游离植皮关闭。（4）移植。将皮瓣移至受区，皮瓣血管分别与受区的动静脉吻合，股前外侧皮神经与受区皮神经吻合。皮肤全层疏松缝合关闭创口，术后常规抗感染、抗凝及解痉等显微外科治疗。

2 结果

本组术后无一例发生血管危象，2例皮瓣远端表皮小部分坏死，经换药后愈合，余皮瓣均一期成活。26例术后均得到随访，随访时间6～36个月，平均12

个月；皮瓣血运优良，外观良好，部分皮瓣恢复感觉功能，患者满意。

3 讨论

制备股前外侧穿支皮瓣的关键在于定位并分离可用穿支，但由于穿支动脉口径小，且有个体差异，导致术前定位困难，给手术带来一定的盲目性。高建华等[2]利用多普勒超声血流诊断仪进行体表探测研究，提出以髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂-髌线）为中点和圆心、半径3.0cm的圆作为股前外侧皮瓣最粗大穿支动脉的体表定位标志，这种方法在国内最为常用。国外比较常用的还有Yu等[3]提出的ABC法，即以髂-髌线中点外侧1.5cm处为B点，B点远、近端各5.0cm处分别为A点和C点。针对国内外人群差异，周虹等[4]通过研究对ABC法进行了改良，认为应以髂-髌线中点外侧0.5cm处为B点，B点近端、远端4.0 cm处分别为A点和C点；此外在设计皮瓣时，无论多普勒探测结果如何，都应保证B点周围3.0cm范围及B点至其下方至少4.0 cm区域被包括在皮瓣切取范围内。

本组患者皮瓣切取面积大，为保证有充足的血供，应尽可能保留血管皮支，至少2～4支。需特别注意的是：（1）肌皮穿支细小分散，此类型切取时，根据旋股外侧动脉与皮支的走向，切断部分股外侧肌，采用两端会师法[5]。由于血管细小，操作中如动作过大或过度牵拉都可能造成皮支痉挛，因此，在分离切断血管表面肌肉时，需小心仔细，将部分肌肉与皮支血管一起带上。由于血管细小，穿支要多保留，不要轻易切断任何一支皮支。（2）高位皮支由于发支较高，大多为直接皮支，在切开皮瓣上端的皮肤时应小心，不要误伤。高位直接皮支分离较易，但皮支位置深，在股直肌之下，在结扎主干血管蒂时要结扎牢固，防止线结脱落，造成大出血。

笔者认为股前外侧皮瓣有以下优点：（1）皮瓣可切取面积大，皮肤质地好，厚薄适中，可一次性修复四肢大面积软组织缺损的创面；（2）血运好，有较强的抗感染能力；（3）血管口径粗，较易寻找和吻合；（4）可携带股前外侧皮神经，与受区皮神经吻合，形成带感觉的皮瓣；（5）皮瓣隐蔽，外观影响小，患者易接受；（6）血供解剖位置较恒定，易于显露。其缺点主要有：（1）术后皮瓣外形臃肿，常需二次行皮瓣修整术。近年也有很多学者提倡将皮瓣一期修薄，并取得良好效果。但笔者认为，将皮瓣一期修薄存在风险，尤其是合并有糖尿病及吸烟患者，皮瓣坏死率较高，因此一期皮瓣修薄需慎重，且必须在皮瓣断蒂前实行，视血运情况而定。（2）供区常遗留一些并发症，主要包括植皮坏死、伤口感染、肌肉坏死、严重瘢痕及局部不适等。笔者认为最重要的是术中无创操作，保留阔筋膜的完整，同时供区中厚皮片移植，不仅可保证皮片成活还可防止继发瘢痕挛缩。

[1]Xu DC,Zhong SZ,Kong JM,et a1.Applied anatomy of the anterolateral femoral flap[J].Plast Reconstr Surg,1984,82: 305-310.

[2]高建华,罗力生,陈林峰,等.股前外侧皮瓣主要皮血管的体表定位[J].临床应用解剖学杂志,1984,2(3):161-163.

[3] Yu PR, Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative dientification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(4): 928-935.

[4]周虹,谭谦,刘闪,等.股前外侧皮瓣穿支动脉定位方法的研究及临床应用[J].中国美容整形外科杂志,2011,22(10): 591-597.

[5]张铁慧,童致虹,杨卫东,等.游离股前外侧皮瓣修复四肢软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2006,29(1):9.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.032

R622+.1

A

1671-0800(2014)07-0841-02

325200浙江省瑞安，瑞安市人民医院

吕建敏，Email：lvjianmin 2012@163.com