鼻内窥镜辅助经鼻蝶入路手术治疗垂体脓肿临床分析（附2例报告）

张剑，王波定，韩义新，谢光天

鼻内窥镜辅助经鼻蝶入路手术治疗垂体脓肿临床分析（附2例报告）

张剑，王波定，韩义新，谢光天

目的探讨鼻内窥镜辅助经鼻蝶入路手术治疗垂体脓肿的效果。方法回顾性分析2例垂体脓肿患者的临床资料。结果2例脓液培养均无菌生长，病理检查为垂体脓肿。1例术后头痛明显缓解，体温恢复正常，随访1年无复发。1例术后症状好转，随访半年复查头颅MRI示肿物明显缩小。结论综合分析临床资料有利于垂体脓肿的诊断，确诊后尽早手术，规范化抗炎治疗，经鼻内窥镜手术治疗有其明显优势。

鼻内窥镜；鼻蝶入路；垂体脓肿；诊断；治疗

垂体脓肿又称鞍内脓肿，临床少见，占鞍区占位性疾病的0.3%～0.5%[1]。有文献报道，垂体脓肿占同期垂体瘤发病率的0.24%～0.6%，可发生在3～69岁，以中青年多见[2]。本研究拟探讨鼻内窥镜辅助经鼻蝶入路手术治疗垂体脓肿的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2012年1月至2013年11月宁波市医疗中心李惠利医院收治的垂体脓肿患者患者2例，男1例，女1例；年龄分别为56岁及38岁。分别以“反复头痛头晕1年，视力下降1个月”及“多尿多饮乏力伴头痛2年”入院，均行CT及MRI检查，头颅CT显示鞍区囊性占位，鞍区类圆形低密度影肿物；头颅增强MRI检查示1例鞍内等短T1等长T2信号肿物，垂体柄显示欠清，周边强化，蝶鞍向下扩大，视神经向上推压，病变中轻度不均匀强化；1例显示鞍内2.0cm×1.5cm×

1.3 cm短T1长T2信号占位，界清，增强扫描有环行强化。术前均初步诊断为垂体腺瘤。1例促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）增高。

1.2 治疗方法2例均在全身麻醉下行鼻内窥镜辅助下鼻蝶入路脓肿切除术，穿刺抽出黄色脓液，术中切除部分脓肿壁予以稀释PVP溶液、双氧水、0.9%氯化钠注射液、甲硝唑稀释液及庆大霉素稀释液反复冲洗。同时利用鼻内镜彻底清除蝶窦内脓性分泌物及蝶窦黏膜组织。

1.3 结果2例脓液培养均无菌生长，病理检查为垂体脓肿。1例术后头痛明显缓解，体温恢复正常，随访1年无复发。1例术后症状好转，随访半年复查头颅MRI示肿物明显缩小。

2 讨论

2.1 病因垂体脓肿的形成原因一般有以下几种[3]：（1）血行播散。患有其他部位感染性疾病时，病原菌可通过血液循环到达垂体，发生垂体脓肿。（2）直接蔓延。患有脑膜炎、蝶窦炎、海绵窦血栓性静脉炎或感染性脑脊液漏时，局部病灶直接蔓延侵及垂体组织，形成垂体脓肿。（3）继发于鞍内其他病变。（4）鞍区病变术后以及垂体的放射治疗可破坏垂体局部的血液循环，降低垂体对病原菌的抵抗力。而全身因素可明显增加患垂体脓肿的概率。垂体脓肿致病菌谱较广，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌及真菌等[1]，其中以葡萄球菌、链球菌和变形杆菌最为常见，也有结核分枝杆菌的报道[4]。尽管术中常规取脓汁培养，但致病菌检出率却很低，本组2例细菌培养均未见致病菌。

2.2 临床表现（1）头痛：最常见的临床症状。有些患者可因突发性头痛而就诊，但大多数呈慢性持续性头痛，病程可达数月至数年。考虑与鞍内张力增高及炎症刺激有关。（2）内分泌功能障碍：由于脓肿对垂体组织本身的破坏和压迫，垂体脓肿常表现为垂体前叶功能低下多见，表现为虚弱无力、精神不振、食欲减退及性欲减退等；以及垂体后叶功能障碍所致的尿崩症。尿崩症被认为是垂体脓肿与垂体腺瘤鉴别的重要指标，垂体腺瘤有尿崩症状者仅为10%。垂体脓肿患者尿崩常较早出现，其发生率也较高[1]。（3）视力视野障碍：当垂体脓肿达到一定体积并向鞍上发展到一定程度时，可压迫视神经及视交叉，引起视力视野的改变，初期多为视野障碍，随后出现视力受损。（4）外周感染征象：外周血白细胞升高。患者可有发热、畏寒、肌肉酸痛等表现。（5）假性脑膜炎：部分患者发病时可表现为头痛、颈部抵抗感、克氏征及布氏征阳。以上临床表现特异性差，故垂体脓肿常被误诊和延误治疗，病死率较高。早期的病例报告也大都为术后诊断。

2.3 诊断垂体脓肿术前诊断非常困难，常误诊为垂体瘤卒中、囊性垂体瘤、颅咽管瘤或先天性囊肿，术前确诊率仅为4%，多在术中才能确诊。MRI增强扫描是垂体瘤和垂体脓肿鉴别的关键。无囊变坏死的垂体瘤呈均质强化，容易与垂体脓肿区别；有囊变坏死的垂体瘤在增强扫描时周围肿瘤实质部分强化，可类似环形强化，但通常强化的壁厚度差别较大。而垂体脓肿呈环形强化，环壁厚度较均匀，是诊断垂体脓肿并与有坏死的垂体瘤鉴别的重要征象。垂体腺瘤早期很少引起垂体功能低下和尿崩症，颅咽管瘤多为鞍上肿物，病程较长，有生长发育障碍。对于符合下述者应考

虑垂体脓肿的可能：（1）患者曾有脑外伤史，颅底骨折伴有脑脊液漏；（2）患者曾患有细菌性脑膜炎（尤其为化脓性脑膜炎）、副鼻窦炎等病变；（3）患者曾患有鞍区占位性病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke's囊肿等），或近期曾行过垂体病变的手术，伴有不明原因的发热病史；（4）患者有尿崩症和垂体功能低下等症状；（5）症状突然加重，出现剧烈疼痛、全身感染及眼外肌麻痹等海绵窦受压的症状；（6）CT检查显示鞍区囊形肿物，中央均匀低密度，没有强化，周边呈不均匀的等密度或高密度，多有薄层强化；MRI示较严重的蝶鞍骨质破坏伴有垂体柄增粗，环形强化，鞍内或鞍上的不均匀强化的长T1、长T2的占位性病变[5]。外周血血管内皮生长因子（VEGF）水平检测，可能有助于垂体脓肿和囊性垂体瘤的鉴别[6]。

术中垂体脓肿的诊断应与囊性垂体瘤、Rathke's囊肿囊肿、颅咽管瘤和垂体腺瘤卒中相鉴别。

2.4 治疗单纯药物治疗难以治愈垂体脓肿[7]，诊断或怀疑为该疾病时应尽早采取手术治疗。目前认为，蝶窦入路显微外科手术是治疗垂体脓肿的首选方法[1]，既可以达到彻底清除脓肿，获得满意疗效，又可避免脓肿向蛛网膜下腔播散[8]，降低术后感染率和病死率，缩短手术时间和住院天数。彻底清除脓肿是手术治疗垂体脓肿的首要原则[9]，笔者体会垂体脓肿经蝶微创手术要特别注意：（1）尽量扩大鞍底硬膜切口，将脓液彻底清除，用双氧水、庆大霉素0.9%氯化钠注射液反复冲洗脓腔；（2）注意保护正常垂体组织，避免损伤鞍隔，以免引起脑脊液鼻漏和颅内感染；（3）术毕鞍内和蝶窦内尽量避免填塞明胶海绵，保持敞开外引流状态。可对蝶窦及其周围的炎性病灶予以处理，且引流条经蝶入路放置，引流通畅可减少脓肿复发。为预防感染扩散和脓肿复发，术后均用抗生素治疗3～4周。垂体功能低下者行皮质激素、甲状腺素等替代治疗。垂体脓肿的主要症状是头痛及视力功能障碍，此两种症状通过手术行鞍内减压后，短期内症状即可明显改善；但脓肿破坏垂体组织所致的尿崩症、垂体功能低下，可能只是部分缓解，仍需对症治疗。

2.5 鼻内窥镜治疗的优势怀疑为垂体脓肿的患者，应积极采用手术清除脓肿，目前认为首选经鼻蝶手术治疗。其组织损伤最小，手术也最简单，也最符合正常生理解剖；但该入路存在着一个最大的缺点，就是单鼻孔术野小。一般情况下，切除蝶窦及其周围的病变比较困难，然而应用内镜技术不但可以克服上述缺点，且广角照明好，视野清楚，显微镜下管状视野的盲区也可以比较清晰的显示。在电视监测下，更便于观察识别局部解剖结构，而且各种角度的镜头可以直接进入脓腔，明显增加了手术的准确性，减少了术中危险性和并发症的发生。

综上所述，早期诊断和及时采用经蝶手术，术后予合理足量抗生素和激素替代治疗，是改善垂体脓肿预后、提高患者生存率的关键。

[1]Dalan R,Leow MK.Pituitary abscess:our experience witha case and a review of the literature[J].Pituitary,2008,11(3):299-306.

[2]Maartens NF,Ellegala DB,Lopes MB. Pituitary abscess[J].J Neurosurg,2001, 95(6):1110-1112.

[3]汪宇扬,王卫红,王斌,等.垂体脓肿的临床特点及手术治疗[J].中国现代医生, 2011,49(29):18-19.

[4]Pinaki D,AnilB,ParamjeetS,etal.Suprasellar tubercular abscess presenting as panhypopituitarism:A common lesion in an un-common site with a brief review of literature[J].Pituitary，2006，9（1）:73-77.

[5]许晓琴,姚振威,周林江,等.垂体脓肿的CT和MR表现[J].医学影像学杂志, 2010,20（3）:304-307.

[6]张延铭,阎学江,亢建民.垂体脓肿六例临床分析[J].天津医药,2006,34(5):321.

[7]何国军.垂体脓肿的诊治进展[J].吉林医学,2009,7（30）:664-666.

[8]李俊,徐同江,徐珏,等.垂体脓肿的经鼻蝶显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13（12）:705-707.

[9]孙洁,李士其,王镛斐,等.垂体脓肿的诊断和经蝶显微手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9（2）:157-160.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.059

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A

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张剑，Email：jack_zhang 2001@sina.com