肺曲霉菌病55例临床分析

冯学仁，崔恩海，张炜

肺曲霉菌病55例临床分析

冯学仁，崔恩海，张炜

目的探讨肺曲霉菌病的特点，减少误诊和漏诊。方法回顾性分析55例肺曲霉菌病患者的临床资料。结果55例肺曲霉菌病患者临床症状以咯血最常见，CT表现以单发或多发团块影为主，以纤支镜下病理确诊多见，治疗以伏立康唑效果最好。结论肺曲霉菌病症状没有特异性，影像学具有诊断意义的晕征、空气新月征和空洞少见，对可疑病例尽早纤支镜检查。

肺曲霉菌病；影像；临床；特点

肺曲霉菌病是由曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急慢性肺部病变。近年来，由于广谱抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物及糖皮质激素的广泛应用，以及艾滋病和器官移植的增多，其发病率呈上升趋势。因其临床症状、体征和影像学表现缺乏特异性，易造成误诊和漏诊。为提高对本病的认识，减少误诊和漏诊，本文对55例肺曲霉菌病的临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2006年1月至2012年12月浙江省湖州中心医院呼吸内科及血液科诊断为肺曲霉菌病患者55例，其中男37例，女18例；年龄37～78岁，平均（48.88±15.28）岁；病程2个月至9年，平均（2.53±1.24）年。50例有基础疾病，其中慢性阻塞性肺病（COPD）20例，肺结核16例，肺癌多次化疗者8例，支气管哮喘2例，糖尿病2例，特发性血小板减少性紫癜长期口服激素治疗者1例，白血病1例；无基础疾病5例。

1.2 临床表现咯血40例，咳嗽、咳痰32例，纳差、乏力15例，发热10例，胸痛12例，胸闷10例，喘息8例，消瘦2例。

1.3 影像学表现55例患者均行肺部CT检查，CT表现多样，单发或多发的结节或团块影20例，周围有空气新月征15例，晕征8例，双肺浸润阴影6例，两肺多发空腔样病变6例，段叶实变影4例，双肺弥漫磨玻璃影2例，胸腔积液2例。

1.4 纤维支气管镜检查55例患者中38例行纤维支气管镜检查，并进行刷检、肺泡灌洗及活检，支气管黏膜正常15例，支气管炎症改变23例，其中9例可窥见部分灰黄色或棕褐色球状或团块状物。6例病理见到大量曲霉菌菌丝和芽孢，4例刷检发现曲霉菌菌丝，4例肺泡灌洗液培养出曲霉菌。

1.5 诊断方法手术病理确诊5例，CT引导下经皮肺穿刺病理确诊2例，纤维支气管镜病理确诊20例，合格痰培养3次发现曲霉菌且临床治疗有效而确诊17例，支气管肺泡灌洗液培养发现曲霉菌并临床治疗有效10例，胸水涂片中找到曲霉菌且临床治疗有效而确诊1例。

1.6 治疗及结果50例有基础疾病，为继发性肺曲霉菌病。5例患者经手术治疗而痊愈，其中4例为曲菌球患者，1例为侵袭性肺曲霉病(IPA)患者。22例经伏立康唑治疗，其中14例3个月后病灶完全吸收，8例死亡。13例经两性霉素B治疗，其中7例复查胸部CT示病灶明显减少，但未完全吸收，6例死亡。10例经伊曲康唑治疗，其中6例6个月后好转，4例死亡。2例经卡泊芬净治疗，3个月后病灶完全吸收。3例因个人原因放弃治疗失访。

2 讨论

曲霉菌是重要的呼吸道条件致病菌，可分为3种类型，即IPA、曲菌球和变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)[1]。肺曲霉菌病很少为原发病，本次研究中50(90.9%)例患者有基础疾病，国内有报道[2]伴基础疾病比例为78.6%（11/14）。

肺曲霉菌病的临床表现常缺乏特异性。本文55例患者主要表现为咯血、咳嗽、咯痰、胸闷及发热等，与常见肺部感染和肿瘤等疾病的临床表现很相似。咯血被认为是肺曲霉菌病最常见的临床表现，其发生率50%～90%[3]，本文咯血发生率为72.7%（40/55）。咯血症状常易与

原发病临床表现混淆，本研究有16例为肺结核继发曲霉菌病患者，在抗结核过程中咯血症状无好转或抗结核治疗后再发咯血，一直误诊为肺结核，最长1例误诊时间长达9年，与临床医生对本病认识不足有很大关系。这提示临床医生在提高结核病警觉的同时，也不应忽视曲霉菌病等少见病的检查和诊断。

COPD合并IPA患者病情更严重，预后极差，病死率高，达91%[4]。本文18例死亡患者中16例合并有COPD，病死率为80%。肺部结构的改变、短期或长期反复使用大量糖皮质激素及频繁住院暴露于曲霉菌环境是造成COPD患者易合并IPA的重要原因[5]。由于肺曲霉菌病易被原发病、基础病症状所掩盖，给诊断带来一定困难。刘炜等[3]认为影像学检查是本病的主要诊断方法，典型的影像学表现对本病的诊断有极大的价值。欧洲癌症治疗研究组美国国家过敏症与传染病研究所真菌病研究组（EORTC/ MSG）标准中将出现晕征、空气新月征及实变空洞影等征象列为临床诊断或者拟诊IPA的影像学证据[6]。本研究中有15例CT发现新月征，8例发现晕征，阳性率为41.8%。有报道认为晕征是肺曲霉菌病较特征的早期表现，变化较快，常于3周内消失[7]。因此，CT检查对于早期发现和监测IPA的变化尤其是在病情较重不适用侵入性检查的患者中具有很重要的作用。

病理组织学检查对诊断肺曲霉菌病具有决定性的意义。本文有25例经纤维支气管镜或CT引导下经皮肺穿刺病理确诊，均未出现明显的并发症。因此，对临床高度怀疑肺曲霉病、可耐受侵入性检查的患者，及时经纤维支气管镜或CT引导下经皮肺穿刺获取病理检查可协助鉴别，减少误诊。

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[6]Depauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al. Reviseddefinitionsofinvasive fungal disease from the European Organization for Researchandreatment ofCancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EOR TC/MSG)Consensus Group[J]. Clin Infect Dis,2008,46:1813-1821.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.030

R563

A

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