司法精神医学鉴定中颅脑损伤程度与伤残等级间的关系探讨

汤晨东，李国荣，李婷，江红霞，李亚玲，唐建良

为探讨司法鉴定中颅脑损伤后不同的损伤程度和相对应的伤残级别之间的关系，笔者对本院司法精神医学鉴定室鉴定的534例颅脑损伤所致精神障碍的案例进行分析，试图寻找客观的反映颅脑损伤程度和伤残程度的鉴定依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年10月至2009年9月浙江省嘉兴市康慈医院司法鉴定室受委托进行的道路交通事故伤残鉴定案例534例。所有对象鉴定时距受伤后超过6个月，鉴定时医疗干预已结束，排除既往有精神或中枢神经系统疾病史和颅脑外伤史者。其中男378例，女156例；年龄16～78岁，平均（46.16±13.69）岁；城市户口44例，农村户口490例；受教育年限 0～ 16年，平均（6.39±3.67）年，其中文盲64例、小学225例、初中190例、高中45例、大学10例。

1.2 方法 （1）颅脑损伤情况。颅脑损伤当时的严重程度、头颅CT报告、受伤距鉴定的时间、鉴定期间的头颅CT报告、脑电图（EEG）报告、其他辅助检查结果、智商（IQ）值、合作程度及伤残级别等。（2）精神障碍评估。根据《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》进行精神障碍的评估及诊断。（3）脑损伤分级参考文献[1]。（4）伤残等级评定。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)标准进行。从重到轻共分为I～X级，其中Ⅰ～Ⅲ级为重度，Ⅳ～Ⅵ级为中度，Ⅶ～Ⅸ为轻度。Ⅹ级为神经功能障碍。（5）头颅CT及EEG等级评定。头颅CT根据残留软化灶的位置和范围大小分为轻、中、重。EEG根据报告分为轻、中、重。（6）韦氏成人智力测试（WAIS-RC）[2]量表评分 IQ值70以上为边缘智力或正常，IQ值50～69分为轻度智力缺损，IQ值35～49分为中度智力缺损，IQ值34分以下为重度智力缺损。

1.3 统计方法 应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料比较采用2检验，等级资料比较采用Ridit分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅脑损伤程度与头颅 CT和 EEG检查的关系 颅脑损伤程度与头颅CT、EEG检查结果均无相关性（2=3.40、6.41，均 ＞0.05）。见表1。

2.2 伤残鉴定结果与头颅 CT和 EEG检查的关系 伤残程度与头颅 CT和EEG检查结果有相关性（2=97.49、145.57，均 ＜ 0.05）。见表2。

2.3 伤残鉴定结果与WAIS-RC量表的关系 伤残程度与WAIS-RC检查有相关性（2=218.61， ＜0.05）。见表3。

2.4 颅脑损伤程度与伤残等级不一致的情况分析 共存在228例“重伤轻残”的案例和5例“轻伤重残”案例。5例“轻伤重残”案例中3例诊断为“脑震荡”，2例诊断为“蛛网膜下腔出血”。鉴定结论为Ⅴ级3例，Ⅵ级2例。头颅CT检查2例存在软化灶，3例正常。EEG检查2例结果为“轻度异常”、3例为“中度异常”、WAIS-RC量表评分有4例结果为“轻度智能缺损”、1例为“中度智能缺损”。

表1 颅脑损伤程度与头颅CT检查和EEG检查的关系 例

表2 伤残鉴定结果与头颅CT检查和EEG检查的关系 例

表3 伤残鉴定结果与WAIS-RC量表的关系

3 讨论

颅脑损伤所致精神障碍机制十分复杂，仅能说明颅脑损伤破坏了脑的正常组织结构和生理生化功能，脑外伤越严重，越容易引起精神障碍[3]。具体的病情演变涉及多种复杂的因素，包括长期的社会心理因素也会引起精神障碍[4]。目前鉴定主要依靠司法鉴定人员的专业水平、临床经验和法学知识，尚无肯定的“金标准”。本研究发现头颅CT和EEG检查的结果与颅脑损伤程度与并无直接关系，但能反映最终伤残程度的轻重。这说明脑外伤的程度与伤残程度并无绝对平行关系，重型脑外伤并非总是导致严重的智力伤残，而轻型脑外伤也并非不引起智力伤残[5]。头颅CT和EEG辅助检查指标具有横向可比性，能够尽可能排除主观因素的影响，在“重伤轻残”和“轻伤重残”的案例中，伤残程度均和上述2项检查有高度的一致性。在“轻伤重残”的案例中，虽然当时的颅脑损伤程度不重，但在后期均有明显的头颅 CT异常和EEG异常，和鉴定结果相符。特别是EEG能够反应大脑的功能状态，在这5例“轻伤重残”案例中有3例头颅CT检查正常，但EEG异常，提示在头颅CT不能显示有器质性改变的时候，不排除大脑的功能状态异常。因而在日常鉴定工作中如果发现颅脑损伤程度和伤残程度不太一致的情况时要充分借鉴头颅CT和EEG的检查结果。

本研究中各个分级水平均严格依照相关的分级标准，但涉及到脑外科、精神科、司法鉴定学科、心理学及影像科等多个不同专业，不能完全排除主观和人为的差异。还有一些分级为了统计需要做了适当的合并、调整，这些是本研究的局限性。希望以后能够整合各个学科知识，尽可能使分级标准客观化、细节化、易操作。

[1]李多敬.医学分度手册[M].河南:河南科学技术出版社,1999:171-172.

[2]龚耀先.中国修订韦氏成人智力量表（WAIS-RC）手册[M].长沙:湖南地图出版社,1992:1-27.

[3]Draper K,Ponsford J,Schfinberger M.Psychosocial and emotional outcomes 10 years following traumatic brain injury[J].JHeadTraumaRehabil,2007,22(12):278-287.

[4]Wood RL,Rutterford NA.Demographic and cognitivepredictors of long-termpsychosocial outcome following traumatic brain injury[J].J Int Neuropsychol Soe,2006,12(4):350-358.

[5]唐卓如,高北陵,胡赤怡,等.轻型脑外伤后近期的精神障碍[J].临床精神医学杂志,2002,12(5):284-285.