血管内支架成形术治疗症状性锁骨下动脉狭窄的疗效观察

唐波，张灏，黄焕，牛国忠

血管内支架成形术治疗症状性锁骨下动脉狭窄的疗效观察

唐波，张灏，黄焕，牛国忠

目的探讨血管内支架成形术治疗症状性锁骨下动脉狭窄的效果。方法应用血管成形+支架植入术对13例锁骨下动脉严重狭窄或闭塞患者进行治疗，术后随访12个月，采用经颅多普勒（TCD）、颈动脉CT血管成像（CTA）了解锁骨下动脉血流情况。结果支架植入后脑数字减影血管造影显示，13例狭窄血管管径恢复，血流通畅，手术成功率为100%。1例患者术中发生脑梗死。随访12个月，无后循环缺血事件发生，TCD和CTA检查示锁骨下动脉血流通畅。结论血管内支架成形术治疗症状性锁骨下动脉狭窄安全有效。

血管成形术；锁骨下动脉窃血综合征；动脉狭窄

锁骨下动脉窃血综合征（SSS）是椎动脉开口近侧段锁骨下动脉严重狭窄或闭塞，引起椎-基底动脉系统缺血症状和/或上肢缺血症状的一组综合征，严重者可导致后循环梗死或上肢肢端缺血坏死[1]。随着血管内治疗技术的迅速发展和在临床的推广应用，采用血管内支架成形术治疗锁骨下动脉重度狭窄已成为一种趋势[2]。杭州市第一人民医院应用血管内支架成形术治疗锁骨下动脉严重狭窄或闭塞共13例，现将近期疗效及随访结果报道如下。

唐波，张灏，黄焕，牛国忠.血管内支架成形术治疗症状性锁骨下动脉狭窄的疗效观察

图1～3 男性77岁患者，左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉支架植入术。术前：左侧锁骨下动脉严重狭窄，左侧椎动脉开口严重狭窄（图1），左侧椎动脉逆向血流（图2）。术后：左侧锁骨下动脉狭窄消失，血流通畅，左椎动脉恢复前向血流（图3）。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2008年1月至2012年8月采用支架成形术治疗锁骨下动脉狭窄闭塞患者13例，均符合：（1）有后循环缺血症状，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≤3分，发病2周后；（2）存在上肢缺血症状，如一侧肢体间歇乏力、疼痛或感觉异常，上肢发凉。双侧上肢血压差＞20mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）；（3）经颅多普勒（TCD）、颈动脉CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）证实单侧锁骨下动脉严重狭窄，同侧椎动脉逆向血流存在；（4）签署手术知情同意书；（5）治疗前行数字减影血管造影（DSA），根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）的标准[3]计算锁骨下动脉狭窄率＞70%，3例患者锁骨下动脉闭塞。所有患者同侧椎动脉均呈现逆向血流。其中男9例，女4例；年龄51～79岁，中位年龄71岁。1.2治疗方法术前口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（100mg/d），至少3 d。术中常规肝素化，采用股动脉穿刺入路

（11例）或股动脉/桡动脉联合入路（2例）。改良Seldinger技术行股动脉穿刺，予全脑血管造影。导丝引导下将8F指引导管置于狭窄血管近端，球囊预扩张狭窄病变。2例患者导丝不能通过病变，由桡动脉入路，导丝逆向通过病变，进行球囊预扩张。将支架系统沿导丝送至狭窄血管段，准确定位后释放支架。重复造影，若残余狭窄≥30%，行支架内球囊后扩张。术后双联抗血小板治疗3个月，再长期单药抗血小板治疗。术前术后长期口服他汀类药物。本组病例使用自膨式支架（8例）或球囊扩张式支架（5例）。1例右侧锁骨下动脉狭窄术中同侧颈内动脉应用Spider保护伞。4例患者同时进行同侧椎动脉开口支架植入术。

1.3 疗效评价[4]（1）手术成功：支架成形术后锁骨下动脉管径恢复，残余狭窄＜20%，同侧椎动脉恢复前向血流；（2）临床疗效：后循环或上肢缺血症状改善，双侧上肢血压差＜10 mmHg。

1.4 随访在术后第1、3、6、12个月时进行门诊或住院随访，以后每年随访。随访时记录患者的临床症状、体征及用药情况，检查双侧上肢血压，必要时复查TCD。术后第12个月时行TCD、CTA检查。

2 结果

13例患者支架植入后即刻行DSA，显示全部锁骨下动脉狭窄病变管径恢复，11例狭窄血管残余狭窄＜10%，2例血管残余狭窄＜20%，支架释放后远心端支架贴壁良好，血流通畅。1例锁骨下动脉支架覆盖远端椎动脉开口（非优势椎动脉）。全部患侧椎动脉恢复为正向血流，手术成功率为100%。见封四彩图1～3。术后1周多数患者临床症状改善明显（10/13），2例患者头晕持续无好转，1例患者眩晕加重，治疗后好转。10例患者双侧上肢血压差＜10mmHg。1例患者手术后出现患侧手部疼痛，予低分子肝素皮下注射治疗，4d后消失。1例患者术中眩晕加重，术后24h头颅MRI示左侧小脑新鲜梗死隙灶，2周后症状消失。

全部患者均随访超过1年，以l2个月作为截断值纳入分析。13例患者无症状加重或新发后循环缺血症状。1例患者发生前循环脑梗死。13例患者TCD和CTA检查提示锁骨下动脉血流通畅。1例复查CTA提示支架内血管狭窄40%～50%，因患者无症状，拒绝进一步行DSA检查。

3 讨论

锁骨下动脉重度狭窄采用单纯球囊扩张易发生再狭窄，支架成形术后中远期效果良好[5]。介入治疗的并发症有短暂性脑缺血发作、受治动脉远端栓塞等。支架置入并发症包括支架移位、再狭窄、末端小动脉梗死及臂丛损伤等[6]。本组患者围手术期发生2例手术相关缺血事件，症状轻微；随访12个月无严重支架内再狭窄，效果良好。

经股动脉入路是锁骨下动脉介入治疗的常规入路[7]。但当导丝难以通过狭窄或闭塞血管时，可经桡动脉逆行入路进行操作。经股动脉入路动脉口径粗，容许较粗的导引导管通过，穿刺部位并发症少。当锁骨下动脉开口部位严重狭窄或闭塞时，桡动脉逆行入路导丝易通过病变，避免主动脉弓内反复操作产生的危险。本组2例患者桡动脉入路，导丝逆向通过病变，进行球囊预扩张。再予股动脉入路进行支架植入术，避免股动脉入路导丝反复探查导致血管夹层或桡动脉血管鞘过大损伤血管。椎动脉内使用血管保护装置会增加手术环节及风险，因为锁骨下动脉狭窄，患侧椎动脉内逆流供血，狭窄处扩张后，脱落的小斑块涌向远端的腋动脉，缺血卒中风险小。本组均未在椎动脉内使用血管保护装置，1例发生小脑梗死事件，手术操作安全。

杨培等[7]发现，坚持服用抗血小板药物是提高锁骨下动脉中远期通畅率的重要因素。本组病例术后长期应用抗血小板、他汀及降低危险因素等综合治疗措，随访12个月无相关血管缺血事件发生，TCD及CTA检查可见锁骨下动脉血流通畅。表明血管内支架植入术是治疗锁骨下动脉严重狭窄或闭塞安全有效的方法。

[1]吴毅杰,曹勇军,肖国栋,等.锁骨下动脉盗血综合征5例临床分析和文献复习[J].中国临床神经科学,2011,19(1):36-41.

[2] Sheiban I, Dharmadhikari A, MelissanoG, et al. Subclavian artery stenting: Immediateand mid term clinical follow-up results[J].Int J Cardiovasc Intervent, 2000,3(4):231-235.

[3]Ferguson GG,Eliasziw M,Barr HW,et al.The North American Symptomatic Ca rotid Endarterectomy Trial:Surgical Results in 1415 patients[J].Stroke,1999,30 (9):1751-1758.

[4]曹勇军,刘春风.后循环缺血[J].中华内科杂志,2006,45(9):773-775.

[5]Murphv EH,Dimaio JM,Dean W,et al. Endovascular repair of acute traumatic thoracic aortic transaction with laser-assisted in-situ fenestration of a stent-graft covering the left subclavian artery[J].J Endovasc Ther,2009,16(4):457-463.

[6]Filippo F,Francesco M,Fran ceseo R,et a1.Pereutaneous angioplasty and stenting of left subclavian artery lesions for the treatment of patients with concomitant vertebral and coronary subclaviansteal syndrome[J].Cardiovasc lntervent Radiol,2006,29(3):348-353.

[7]杨培,陈忠,姜军,等.影响锁骨下动脉支架远期通畅性的危险因素分析[J].中华医学杂志,2010,90(25):1739-1742.

更正

刊于本刊第26卷第3期(2014年3月出版)第332～333页上的论文《股骨近端髓内钉内固定与人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效比较》，其中第332页中“1.1一般资料收集2009年1月至2012年12月宁波市第二医院”更正为：1.1一般资料收集2009年1月至2012年12月宁波市第一医院。

特向本文作者及读者致歉!

《现代实用医学》编辑部

2014年4 月20 日

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.027

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唐波，Email:tangbocq@vip. sina.com