经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症的护理

庞 兰 李 丽 梁伟霞 韦 颖 苏 蕾

(广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021)

经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症的护理

庞 兰 李 丽 梁伟霞 韦 颖 苏 蕾

(广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021)

目的探讨经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症的护理。方法经皮肾镜碎石术后6例并发尿脓毒血症的患者，3例伴肾功能不全，多发结石5例，输尿管上段结石1例，上盏入路1例，中盏入路5例；行休克护理、控制感染、管道监管案护理措施。结果经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症隐蔽性强，起病急，病情发展快， 5例患者生命征渐平稳，尿量恢复正常， 5 d内体温、血常规正常；1例转ICU救治，3 d后生命征平稳，症状渐消失。结论对经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症要早期发现，并及时抗休克、抗感染治疗，这是抢救成功的关键。

经皮肾镜碎石术；尿脓毒血症；护理

随着泌尿外科腔镜手术的发展，经皮肾镜碎石已经成为治疗上尿路结石的主要方法之一。与开放性手术相比，经皮肾镜碎石术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点[1]。但严重的术后并发症仍不可避免，尿脓毒血症就是其中之一。尿脓毒血症隐蔽性强，起病急，病情发展快，如果不早期发现和及时抗休克、抗感染治疗将会导致患者死亡。现将我院发生的6例经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 资料与方法 2009年7月至2013年12月我院行经皮肾镜碎石术1 203例，术后发生6例尿脓毒血症，男2例，女4例，年龄42～64岁，中位年龄52岁，其中伴肾功能不全3例；多发肾结石5例，输尿管上段结石 1例；上盏入路1例，中盏入路5例；通道大小16号3例，18号2例，20号1例；两个通道1例，一个通道5例。

1.2 手术方法 术前根据CT在体表预先画线标记穿刺点，采用全身麻醉，截石位，置入F5输尿管导管，后改俯卧位结合B超和X线引导经皮肾穿刺，使用输尿管镜建立F14～F20或使用肾镜建立F22～F26通道，气压弹道碎石为主；大通道时使用EMS超声碎石系统击碎结石，将残石钳出或用水冲洗出体外，取石后留置双J管及肾造瘘管。

1.3 结果 碎石时间70～142 min，平均112 min；术中出血量5～400 mL，平均出血量120 mL。术后6 h内，均出现了高热、寒战、心悸、烦躁不安、呼吸心率加快、血压下降的现象。

1.4 转归 经早期发现、及时抗休克及强有力抗感染治疗后，5例患者生命征渐渐平稳，尿量恢复正常，72 h逐渐停用升压药，5 d内体温和血常规正常，同时血培养和尿培养阴性后停用抗生素。1例抢救时出现血氧饱和度下降转ICU进一步救治，3 d后生命征平稳转回病房。

2 护 理

2.1 密切观察生命体征，关注早期病情变化 尿脓毒血症为尿路感染引起的脓毒血症，当尿路感染出现临床感染症状并伴全身炎症反应征象即可诊断尿脓毒血症[2]。但其早期的临床症状不明显，有很强的隐蔽性。最先患者都有畏寒的主诉，医务人员往往会与全麻后的副作用混淆，有时不太重视，往往等患者寒战、高热发生才引起重视。我们要重视患者的最先主诉，观察有无口渴、呼吸频率有无增快，注意有无心动过速、脉压差增大等尿脓毒血症休克早期的表现，做到早发现、早处理。

2.2 休克护理

2.2.1 补充血容量 立即建立两个以上的静脉通道，迅速纠正有效循环血容量不足，避免休克晚期周围循环衰竭时静脉穿刺失败而导致抢救失败。先用平衡盐溶液或等渗盐水，配合补充适量的血浆或全血。低分子右旋糖酐可以改善微循环，能吸附于红细胞、血小板表面及血管内壁，可以预防和治疗弥散性血管内凝血。由于感染的影响，患者常并发心肌和肾的损害，补液过度将导致心、肾负担过重，而补液不足又难以纠正休克，应根据中心静脉压调节输液速度和输液量，避免过度输液导致不良后果。

2.2.2 给予氧疗 可经鼻导管或面罩吸氧(5～10 l/min)，严重低氧血症时，面罩给氧不能提供足够的吸氧浓度，需转ICU行气管内插管和机械通气。

2.2.3 纠正酸中毒 感染性休克的患者常伴有酸中毒，在补充血容量的同时补充5%碳酸氢钠。

2.2.4 血管活性药物的使用 在使用血管活性药物时，首先要补充足量的血容量和纠正酸中毒。常用的药物为多巴胺，小剂量的多巴胺可以增强心肌收缩力，增加心输出量，减弱血管收缩，改善组织灌流的作用。多巴胺从小剂量5 μg/(kg·min)开始，根据血压调整剂量和速度，记录给药的时间、浓度、速度及用药后血压、心率、尿量、末梢循环的变化，严格交接班，防止药液外渗而引起周围组织损害。当生命征平稳后应逐步减量减速，避免突然停药带来的不良反应。

2.2.5 皮质醇类固醇的应用 皮质醇类固醇可稳定溶酶体，防止溶酶体酶释放而损伤组织，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症的症状。

2.3 体温变化异常的护理 当患者主诉发冷时，要给其加盖棉被或提高室温，不能局部体表加温可用热水袋或电热毯，以免皮肤毛细血管扩张使内脏器官血液流向体表，进一步减少重要脏器的血液灌注，且加热可提高新陈代谢，组织耗氧增加，加重组织缺氧。当患者寒战过后会引起高热，我们采取物理降温或药物降温的方法使其体温降至38℃，因为高热会使患者机体代谢率和氧秏量增加，不利于休克的纠正。

2.4 控制感染的护理 经皮肾镜碎石术后发生尿脓毒血症的原因目前仍然不十分清楚，一般认为感染是最重要的原因[3]，其中细菌感染最为常见。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的尿脓毒血症比例逐年上升。6例患者当中，有5例血培养出阴沟肠杆菌，1例绿脓杆菌。经皮肾镜碎石术后的患者遵嘱尽早使用广谱抗生素，因为对于尿脓毒血症休克的患者在血压下降1 h内应用抗生素的存活率达79.9%，每延迟1 h应用抗生素者生存率会下降7.7%[4]，所以对于尿脓毒血症引起的低血压，尽早使用广谱抗生素是降低患者死亡率的有效措施之一。治疗过程中，第三、四代头孢菌素效果不理想，改用亚胺培南/西司他丁后效果显著。遵循医嘱，准时正确使用亚胺培南，保持24 h血中的有效药物浓度，并观察药物的疗效和副作用，注意患者体温和血象的变化。6例患者培养均为多重耐药菌感染，置患者于单间，实行接触性隔离。在病床前挂隔离标志，护理操作尽可能一次集中进行，尽量使用一次性医疗物品，如不能专用的医疗器械在每一位患者使用前后都应进行清洁和消毒，医护人员加强手卫生，避免交叉感染[5]。

2.5 心理护理 经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症起病急，病情发展快，抢救时措施繁多而紧急，加之仪器的使用，患者倍感自己病情危重，面临死亡而产生恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安的情绪。如果家属的承受能力、应变能力也随之下降，会影响与医疗、护理的配合，所以医护人员要保持良好工作态度，忙而不乱，快而有序进行抢救工作，以稳定患者和家属的情绪，并取得他们的信赖和配合。等患者病情稳定后，要及时做好安慰和解释工作，指导患者配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心。患者如有反复高烧的现象，要耐心讲解寒战、抽搐、发热、热退这一疾病过程，以及下一阶段可能会发生的情况，缓解患者及家属紧张的情绪。置于单间，患者会有很强的孤独感，对患者热情、关心，向患者及家属解释隔离的重要性及暂时性，以取得其信任与合作。

2.6 管道的护理 尿管及肾造瘘管要妥善固定，防止受压、牵拉、扭曲、脱落。保持引流通畅，引流管位置不得高于肾造瘘管。观察尿管及造瘘管引流液的颜色、量和性状。多重耐药菌感染控制不良易引起出血，术后短时间内尿管及造瘘管引出大量鲜红色血性液时，及时通知医生处理。若医生夹闭造瘘管，要记录夹闭的时间，做好交接班。

经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症隐蔽性强，起病急，病情发展快，易转化成严重脓毒血症-休克-死亡，术后的护理监测十分重要，严密的专科观察，早期发现病情变化，及时抗休克抗感染，是抢救成功的关键。此外，还要做好消毒隔离、管道护理、安抚患者及家属等基础护理工作。

[1] 韦刚山,黄向华,覃 斌,等.两种微创术式治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].广西医学,2012,34(10):1400-1401.

[2] 那彦群,叶章群,孙 光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:296-297.

[3] 吴占荣.微创经皮肾镜取石术围手术期的护理[J].现代医药卫生,2010,26(24):3746-3747.

[4] 方丽君,李秀文.微造瘘经皮肾镜碎石术后合并感染性休克的临床分析及护理对策[J].中国现代医生,2014,52(11):92-94.

[5] 杨 慧,冯秀丽,何丽萍,等.肿瘤患者多重耐药菌感染的护理体会[J].中国微生态学杂志,2011,23(1):71-73.

庞兰(1980～)，女，本科，主管护师，研究方向：临床护理。

R 691.4

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1673-6575(2014)05-0651-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.44

2014-07-23

2014-09-20)