剖宫产后子宫瘢痕妊娠的早期诊断及治疗

陈静平

(广西医科大学第八附属医院，贵港市 537100)

剖宫产后子宫瘢痕妊娠的早期诊断及治疗

陈静平

(广西医科大学第八附属医院，贵港市 537100)

剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产(CS)后子宫瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，同时是剖宫产术后一种罕见而危险的远期并发症之一。近年来随着剖宫产手术比例的增加，剖宫产后瘢痕妊娠的发病率明显增加[1]。随着妊娠进展可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命，故子宫瘢痕妊娠的早期诊断及恰当的治疗可以显著改善患者的预后，在该病中显得尤为重要。

剖宫产瘢痕；诊断；治疗

剖宫产子宫瘢痕妊娠(Caesarean Scar Pregnancy, CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产(CS)后的子宫瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。近年来随着剖宫产手术比例的增加，剖宫产后瘢痕妊娠的发病率明显增加[1]。CSP近期并发症可导致子宫破裂、阴道大出血，甚至危及患者生命，远期并发症可导致再次子宫瘢痕妊娠或影响生育等问题，因其对女性健康及生命危害大，越来越多学者研究该疾病的早期诊治，旨于降低该疾病及其并发症的发生，本文就CSP的病因及病理学基础、诊断、治疗作一综述。

1 病因及病理学基础

子宫瘢痕妊娠的发病率约为1 ∶2 500～1 ∶20 000，约占异位妊娠的0.15%[2]。其病因目前尚不明确，可能与以下因素有关。①多次剖宫产：多次剖宫产术后子宫瘢痕增大，局部血管形成差，愈合不良，瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，导致孕卵或滋养叶细胞通过微观可见裂隙种植于有缺陷的瘢痕处[3，4]。这是目前基本达成共识的观点。②多次人流后造成子宫内膜损伤：受精卵着床后可能因为血供不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕处[5]，形成瘢痕妊娠。③臀先露剖宫产：剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，可能与大多数臀先露剖宫产为择期剖宫产，手术时子宫下段形成不充分，术后易发生瘢痕愈合不良有关[6]。④缝合技术以及缝线因素：双层缝合更利于切口愈合，比单层缝合出现瘢痕妊娠的机会更低。

子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成瘢痕妊娠的病理学基础，由于瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，滋养细胞可经裂隙直接植入子宫瘢痕处并不断生长。

子宫瘢痕妊娠一般存在两种妊娠类型：①孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，妊娠可能生长至活产，前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易出现孕中、晚期大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫即内生型；②妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，甚至向膀胱、腹腔生长，即外生型，在妊娠早期就可致子宫破裂、子宫大出血[5]。

2 诊 断

CSP少见，发病隐匿，临床医师对CSP认识不足，发病早期常易误诊而行不恰当治疗。例如CSP常被误诊为宫内早孕、不全流产、宫外孕等予以人流、药流或清宫术，误诊为滋养细胞肿瘤而予以化疗。因诊断不及时或处理不当给患者带来了不必要的痛苦， 甚至是无法逆转的损害，故早期诊断对及时正确地处理与保留患者的生育功能等具有重要意义[7]。CSP的诊断主要从以下几个方面考虑。

2.1 剖宫产史 有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠。

2.2 阴道流血 有停经、阴道流血，但多为无痛性流血，也有部分患者为无痛性大量阴道流血，主要由于此处肌层菲薄，甚至部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，引起严重的阴道出血，故人工流产时常在探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸剖宫腔可引起进一步汹涌出血。

2.3 子宫异常 妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。

2.4 超声检查 超声诊断为早期CSP的重要手段。Godin等[8]提出了剖宫产瘢痕妊娠超声诊断标准：①宫腔内无妊娠依据；②子宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见孕囊生长发育；④孕囊与膀胱间子宫肌组织有缺陷；⑤子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声，妊娠囊或不均质回声团块；⑥彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流频谱。随着临床对CSP的重视及该疾病的认知，二维、三维超声均有较高的诊断准确率，甚至可以根据超声学特征初步评估可行的治疗方法[9～11]，尤其是对有绒毛植入剖宫产瘢痕的患者及血β-HCG>1万以上的高危CSP患者，充分的B超评估非常重要。三维超声诊断绒毛植入准确率较二维超声明显增加。因此，超声检查对CSP的诊断和治疗是首选的辅助检查。

2.5 血β-人绒毛膜促性脉激素(β-HCG)测定 宫内正常妊娠，48 h其β-HCG上升超60%，剖宫产瘢痕妊娠时由于瘢痕血运较差，其48 h的β-HCG滴度上升低于50%。这一特征有助于该病的早期诊断，但也不排除部分高危患者因绒毛植入，胚胎活性较高，血β-HCG水平与正常妊娠水平极为接近。血β-HCG动态变化对CSP的诊断和治疗更有意义。

2.6 MRI检查 具有无损伤、多平面成像、组织分辨高以及对血流特别敏感的特点，能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁瘢痕处，以及瘢痕处子宫肌层的缺陷，较超声诊断更为准确，可以清楚鉴别宫颈管妊娠及难免流产、稽留流产、侵蚀性葡萄胎等[12]。目前MRI检查已被临床广泛使用，并作为有CSP的一项重要的辅助检查方法，其分辨率高于超声检查，对有绒毛植入的高危CSP患者，其诊断率高于B超，MRI检查对CSP的进一步治疗评估优于超声检查。

2.7 宫腔镜检查 这在剖宫产瘢痕妊娠诊断中起重要作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，观察宫腔的形态、妊囊的大小、血供情况，必要时可同时行手术治疗[13～15]。目前不失为诊断和治疗CSP可行的方法之一，但是对术者的经验和手术技能要求较高。

Jurkovic等[16]认为超声是诊断CSP的金标准，超声检查在剖宫产瘢痕妊娠的诊断中具有重要作用，费用低、方便、快捷，临床上首选超声检查，因此对有剖宫产史的妇女行早期人工流产前需行B超助诊，排除瘢痕妊娠的风险，避免术中大出血。

3 治 疗

CSP一旦确诊，应立即终止妊娠，治疗原则主要是杀死胚胎，清除妊娠产物，减少出血，保留其生育能力，保障患者的生命安全和生活质量[17]。以下是目前主要的治疗方法。

3.1 单纯药物治疗 (1)适用于β-HCG<3 000 IU/L、孕囊直径<3 cm的无明显出血者。最常用的一线药物是氨甲碟呤(MTX)，是第一个合成的抗叶酸类抗代谢药物，其药理作用及作用原理：MTX的细胞毒作用是由于其对叶酸还原酶的抑制引起，是细胞周期特异性药物，以竞争方式抑制二氢叶酸还原酶，造成DNA、RNA及蛋白质合成的全面抑制，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成而造成细胞死亡[18]，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。目前主要治疗方案有：①MTX全身治疗，100 mg/次，肌肉注射或1 mg/kg，1、3、5、7、9 d肌肉注射，动态监测血β-HCG下降情况，治疗后14 d血β-HCG呈对数下降为有效，同时注意抗肿瘤药物的毒副反应；②MTX局部治疗，在超声引导下胎囊内局部注射MTX 50 mg/次。有报道MTX治疗CSP共计17例，其中7例大出血、2例子宫切除术。因此，认为MTX治疗成功率与血HCG水平相关，MTX治疗很可能发生大出血而需其他方法干预。全身MTX治疗对于血HCG低于5 000 mIU/mL者更有效[19]。(2)米非司酮[20]是孕激素拮抗剂，其作用原理是与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死，抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。用法：50 mg/次，1次/12 h，连用7 d。(3)氟尿嘧啶，滋养细胞对其特别敏感，可使胎盘绒毛坏死、脱落，给药方法可局部超声引导下注射，单次剂量250～300 mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程，也可全身用药，28～30 mg·kg-1·d-1，静脉滴注，7～10 d为1疗程。目前多数学者认为米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫妊娠效果非常好，解决了终止瘢痕子宫妊娠的难题[21，22]。但是，该方法也有大出血的可能性，充分的评估很重要。

3.2 子宫处理术

3.2.1 刮宫术 适用于内生型、CSP孕囊小于2 cm者可直接行人流术，清宫时出血可行宫腔内双腔气囊压迫止血24～72 h，或动脉栓塞术止血。国内有学者报道成功行B超引导下刮宫术31例，并建议该方法适合用于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长、病灶周围血流不丰富、距浆膜≥3.5～5 mm、孕周<7周的患者[23，24]。因此，刮宫术仍不失为治疗CSP的经济有效的方法。双腔气囊压迫已被产科产后出血应用，妇科应用CSP例数不多，目前尚无可靠的经验可循。但是，存在压迫不彻底、止血效果有限的问题，临床还需关注双腔压迫有引起继发宫腔感染的风险。因此，关于球囊应用于CSP止血的治疗方案仍需要积累经验。

3.2.2 清宫术 药物局部治疗或全身治疗后β-HCG下降满意(对数下降20 d后)或β-HCG<100 IU/L的超声图像显示局部无血流瘢痕肌层组织>3 mm者，可行清宫术，术时最好在B超监护下进行，以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。

3.2.3 栓塞术 选择性子宫动脉栓塞术后刮宫，在双侧子宫动脉用明胶海绵栓塞，1周内行清宫术。适用于B超检查妊娠物周围血流丰富的内生型患者。通常认为，栓塞术后24～72 h栓塞效果最可靠，如无禁忌，可考虑行刮宫术。

3.2.4 综合 药物治疗+子宫动脉栓塞术后刮宫，适用于药物治疗(MTX)后β-HCG>6 000 IU/L者、单纯药物治疗效果欠佳者。

3.3 手术治疗 适用于急性大出血、存在刮宫禁忌或病灶较大、药物治疗后病灶难以吸收患者，可选择的手术方式有：开腹瘢痕妊娠组织切除，经腹腔镜瘢痕妊娠组织切除，经阴式瘢痕妊娠组织切除，经宫腔镜瘢痕妊娠组织切除，以及宫腔镜+腹腔镜联合瘢痕妊娠组织切除；手术方式可根据病灶及病人情况，以及术者对各种手术方式的掌握程度来选择相应的手术方式[25～27]。①直接手术适用于病灶较小，较早期或急性大出血时，或存在药物禁忌，或不愿接受药物治疗的患者，手术原则尽可能保留子宫。近年来，微创技术逐渐应用于CSP的治疗，在有良好的微创技术基础上，腹腔镜可能是CSP可选的安全的诊断和治疗方法[27～29]。②药物治疗后手术切除瘢痕妊娠组织，适用于病灶大，血供丰富，直接手术可能导致大出血，切除子宫的患者；③双侧子宫动脉栓塞后手术治疗，适用于病灶血供丰富，术中大出血风险高患者，有药物治疗禁忌或不愿接受药物治疗的患者[30]。④药物治疗+双侧子宫动脉栓塞后手术治疗，适用于滋养细胞繁殖活跃，单纯药物治疗效果差，病灶大、血供丰富，有术中大出血风险患者[31]。目前认为子宫动脉栓塞是高风险CSP保留子宫的有效安全的方法，但需强调要配合杀胚药物，选择合适的栓塞材料，阻断CSP的靶血管，可降低高危CSP的风险[32]。

3.4 特殊类型瘢痕妊娠的治疗 宫内妊娠合并子宫瘢痕妊娠极其罕见，多见于施行辅助生殖技术治疗后，患者迫切希望保留宫内正常妊娠[33]，可在B超引导下穿刺瘢痕处孕囊内吸出全部胚芽，或向囊内胎儿胸腔注射氯化钾，使妊娠终止，方法简单、安全、有效[34]。

综上所述，子宫瘢痕妊娠若能及时早期确诊，结合患者病情，作出相应个体化的处理，选择治疗方案时，需要考虑患者的年龄、一般情况、生育要求、孕周、血HCG、类型、胚囊直径、妊娠囊侵入宫壁深度、子宫峡部前壁肌层的厚度以及胚囊周围血流，结合医师的手术技能、医院诊疗条件，尽可能地避免大出血及子宫切除的风险，提高治疗的质量。

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EarlyDiagnosisandTreatmentofUterineScarPregnancyafterCesarean

CHENJingping

(TheEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuigangGuangxi537100,China)

Caesarean Scar Pregnancy (CSP) refers to the implantation of the fertilized egg or trophoblast cells into the scar of Cesarean Section (CS), which is a special type of ectopic pregnancy and one of the long-term complications with rareness and danger after CS. Recently, the incidence of CSP is significantly increased with the increasing of CS. During the pregnancy, CSP may cause vaginal bleeding and hysterectomy due to uterine rupture.It may even threat to lives of patients. Therefore early diagnosis of CSP and appropriate treatment can significantly improve the prognosis of patients. Here is a short review of early diagnosis and treatment of CSP.

Cesarean scar;Diagnosis; Treatment

陈静平(1972～)，女，硕士，副主任医师，研究方向：妇科微创医学。

R 719.8

A

1673-6575(2014)05-0612-04

10.11864/j.issn.1673.2014.05.26

2014-07-05

2014-09-09)