透明帽辅助胃镜在毕罗Ⅱ式胃大部切除术后合并胆管疾病患者ERCP的临床应用

陈相波 宋玉琼 费洪江 林淑莹

(福建医科大学附属泉州第一医院，泉州市 362000)

透明帽辅助胃镜在毕罗Ⅱ式胃大部切除术后合并胆管疾病患者ERCP的临床应用

陈相波 宋玉琼 费洪江 林淑莹

(福建医科大学附属泉州第一医院，泉州市 362000)

目的探讨透明帽辅助胃镜在毕罗Ⅱ式胃大部切除术后合并胆管疾病患者的ERCP内镜治疗经验。方法11例毕罗Ⅱ式胃大部切除术后合并胆管疾病患者选择透明帽辅助胃镜ERCP，插管成功者行EST和(或)EPBD、ENBD、ERBD及EMBE等治疗。结果所有病例在毕罗Ⅱ式胃大部切除术后均插管造影成功(100%)，其中9例胆总管结石分别行EST 7例、EPBD 2例，胆总管结石取净率100%；胆管癌1例行EMBE，胆道手术后胆管狭窄1例行ERBD，均顺利完成。ESD术后高淀粉酶血症1例，未发生胰腺炎、消化道穿孔和大出血等严重并发症。结论透明帽辅助胃镜在毕罗Ⅱ式合并胆管疾病的ERCP诊治中有助于空肠袢内的进镜，便于胆管插管及结石的清除，提高ERCP的成功率，减少严重并发症的发生。

胆道疾病；毕罗Ⅱ式胃大部切除术；内镜逆行胆胰管造影术

毕罗Ⅱ式胃大部切除术后，因胃肠道重建而改变了原有的解剖结构，并增加了内镜下胆胰疾病的诊疗难度，使侧视十二指肠镜逆行插管至十二指肠残端的成功率较低，易发生小肠出血和穿孔[1]。我们于2012年在毕Ⅱ式术后患者中使用透明帽辅助胃镜行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)，并行乳头括约肌切开术(EST)、乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)，以及内镜鼻胆管引流术(ENBD)、内镜胆管内支架置入术(ERBD)和内镜胆管金属支架置入术(EMBE)等治疗，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 毕罗Ⅱ式胃大部切除术后患者经术前B超、CT及MRI提示合并胆胰疾病11例，术前常规行透明帽辅助胃镜检查，能进入十二指肠残端患者纳入本研究。本组患者男7例，女4例；年龄52～79岁，平均64.5岁；胆总管结石9例，胆管癌1例，胆道术后胆管狭窄1例；毕罗Ⅱ式手术史8～30年，其中2例有胆道手术史。

1.2 术前准备 ERCP术前禁食12 h，禁水4 h，术前酌情肌肉注射盐酸哌替啶50 mg、地西泮10 mg及阿托品1 mg，予鼻导管给氧，心电监护、血压、血氧饱和度监测。选择3.2 mm钳道胃镜(GIF-Q260J)，附件包括透明帽、造影导管、毕罗Ⅱ式专用乳头切开刀、针状刀、柱状气囊导管、取石球囊、取石网篮和碎石网篮、鼻胆引流管和塑料内支架及推送器、金属支架及释放器。

1.3 操作方法 咽喉表面麻醉或全麻成功后俯卧位插入内镜。选择性行胆管插管成功后预置7Fr塑料胆道支架或5Fr塑料胰管支架，针状刀沿内支架管壁在乳头5～6点钟方向行EST，始终沿支架的走向分段逐层切开[2]。乳头切开后拔出支架放置于十二指肠腔内，待手术结束后取出。若由于憩室原因或小乳头无法行较大切开者可予行EPBD。取石结束后根据情况行ENBD；如有胆管狭窄则按病情需要行ERBD或EMBE。

1.4 术后处理 ERCP后予禁食、抗感染、止血等处理，注意观察腹部症状及体征，若有鼻胆管引流需注意引流液的量及性状；注意复查血淀粉酶、血常规及肝功能等，必要时予抑制胰液分泌治疗；若无并发症发生，第2天可以逐渐进流质饮食。

2 结 果

2.1 临床效果 11例毕罗Ⅱ式胃大部切除术后患者均插管造影成功(100%)。

2.2 处置情况 所有病例中，9例胆总管结石中分别行EST 7例(77.78%)、EPBD 2例(22.22%)，胆总管结石取净率100%；1例胆管癌行EMBE和1例胆道手术后胆管狭窄行ERBD，均顺利完成。处理过程见图1～图8。

2.3 并发症 ESD术后高淀粉酶血症1例，经保守治疗后痊愈，未发生胰腺炎、消化道穿孔和大出血等严重并发症。

图1 透明帽辅助胃镜找到主乳头

图2 胆道选择性插管

图3 X线造影见胆总管内数个小结石影

图4 置入胆道内支架

图5 沿胆道内支架行乳头切开术

图6 网篮进入胆总管取石

图7 网篮取出胆总管结石

图8 取出所有胆总管结石

3 讨 论

毕罗Ⅱ式胃大部切除术后患者于ERCP前行透明帽辅助胃镜检查，可以了解内镜是否能顺利通过屈式韧带进入十二指肠残端，同时可观察乳头形态，有利于判断操作困难的程度。在毕罗Ⅱ式胃大部切除术ERCP时，前视胃镜进镜插管比侧视十二指肠镜容易，所以临床上为避免侧视镜逆行插管困难的缺点，有人主张应用前视镜代替侧视镜行毕罗Ⅱ式胃大部切除术后治疗性ERCP[3，4]。我们体会到，胃镜进入空肠输入袢，应严格控制注气量，尽量多吸引肠道内气体。如果胃镜难以通过空肠输入袢或屈氏韧带时，可试用体外腹部压迫来引导，并可借鉴单人肠镜插管方法，利用胃镜钮钩拉空肠输入袢或屈氏韧带以利进镜插管；遇到空肠输入袢过长，实在难以通过屈氏韧带，应停止操作，切勿采取粗暴方式进行插管，否则会导致穿孔等并发症。本组患者透明帽辅助胃镜均顺利通过屈式韧带进入十二指肠残端，未发生1例因插管而引发穿孔等并发症。

近年有国外文献报道内镜前端附加透明帽法插至输入袢盲端、选择性胆管插管及EST成功率100%，均无严重并发症发生[5，6]，国内也有透明帽辅助ERCP 的报道[7，8]，插管成功率100%。本组患者使用透明帽辅助胃镜行治疗性ERCP，插管取石等操作均顺利完成，同以上研究结果基本一致。透明帽在黏膜皱襞和内镜前端，插镜时当遇到肠腔呈锐角时能提供足够的视野来保证进镜更安全，同时透明帽的存在有助于空肠袢进镜时的钩拉动作，减少内镜成袢的机率。另外透明帽有助于乳头的暴露并保持一定的距离，使视野更清晰，并通过透明帽改变乳头部胆管走行方向，便于选择插管及胆结石的清除。我们发现，胆管插管时可通过旋转镜身，将活检管道出口(一般在7～8点)对准乳头胆管走行方向配合吸引插管(见图1、2、3)，通过透明帽能较轻松完成乳头切开(见图4、5)、胆管取石(见图6、7、8)及支架的置入。

ERCP引起的十二指肠穿孔是一种很少见的并发症，具有很高的死亡率。绝大多数的十二指肠穿孔发生在腹膜后，通常是由于乳头切开术引起的，而腹腔内穿孔不太常见，主要是内镜本身引起的[9]。早期诊断和治疗是ERCP相关十二指肠穿孔治疗成功之关键因素，如果一旦发生ERCP相关十二指肠穿孔，透明帽有助于掩盖皱褶内腔黏膜的位移，对于克服黏膜形成的锐角是很有利的[10]，能保持清晰的视野及上钛夹时安全的边缘，便于胃镜下钛夹的穿孔闭合[9]。Anastassiades等[11]报道，透明帽辅助ERCP成功完成十二指肠镜、小儿肠镜及无透明帽辅助胃镜行ERCP失败患者的5次ERCP，发现各种诊断性和治疗性内镜操作在技术上是可行和成功的，并包括1例十二指肠镜引起的输入袢穿孔的治疗，认为他是一种新颖和未被充分利用的技术，能增加到有丰富治疗经验内镜专家的医疗设备之中；有助于确保成功的内镜治疗结果，并且是毕罗Ⅱ式胃大部切除术后患者用十二指肠镜、小儿肠镜及无透明帽辅助胃镜行ERCP失败的一种经皮或手术外的备选方法。

总之，透明帽辅助胃镜在毕罗Ⅱ式合并胆胰疾病的ERCP诊治中是安全、有效的，使用透明帽辅助胃镜有助于保持良好的视野，有助于空肠输入袢内的进镜，便于胆管插管及结石的清除，利于十二指肠穿孔的钛夹闭合，可提高ERCP的成功率，减少严重并发症的发生，值得推广及应用。

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[11]Anastassiades CP,Salah W,Pauli EM,et al.Cap-assisted ERCP with a forward-viewing gastroscope as a rescue endoscopic intervention in patients with Billroth Ⅱ anatomy[J]. Surg Endosc,2013,27(6):2237.

ClinicalapplicationoftransparentCap-assistedgastroscopyinendoscopicretrogradecholangiopancreatographyofbiliarytractdiseasesafterBillrothⅡgastrectomy

CHENXiangbo,SONGYuqiong,FEIHongjiang,LINShuying

(Affiliated1stQuanzhouCityHospitalofFujianMedicalUniversity,Quanzhou362000Fujian,P.R.China)

ObjectiveTo explore the treatment experience of transparent Cap-assisted gastroscopy in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)of biliary tract diseases after Billroth Ⅱgastrectomy.Methods11 patients with biliary tract diseases who had previously undergone a Billroth Ⅱgastrectomy were diagnosed and treated by using Cap-assisted forward-viewing gastroscopy, including ERCP, endoscopic sphincterotomy (EST), endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD), endoscopic naso-biliary drainage (ENBD), endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD), and endoscopic metal biliary endoprothesis(EMBE).ResultsOf 11 patients in whom ERCP was attempted, afferent loop intubation and selective bile-duct cannulation were achieved in all patients (100%), 9 with common bile duct stones were treated successful by EST in 7 patients and endoscopic papillary balloon dilation in 2 patients;1 with bile duct cancers was treated by EMBE; and 1 with postoperative common bile duct stenosis was treated by ERBD. All stones were removed successful (100%).There was no serious complications in the patients. One patient treated by EST had complication of transient hyperamylasemia but relieved soon after medical treatment. Al1the patients had no complications of pancreatitis, perforation, or hemorrhage caused by endoscopic management.ConclusionsCap-assisted gastroscopic treatment conduces to afferent loop intubation and bile-duct cannulation, thus raise the success rate of ERCP, as well as decrease the occurrence of serious complication in patients with biliary tract diseases after a Billroth Ⅱgastrectomy.

Biliary tract diseases; Billroth Ⅱgastrectomy; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

陈相波(1973～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：内镜诊疗。

R 657.4；R 443.7

A

1673-6575(2014)05-0546-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.04

2014-08-01

2014-09-27)