腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损

罗三彤 赵顺吕

(1 广西柳州医学高等专科学校第一附属医院骨整科，柳州市 545002；2 广西柳州医学高等专科学校第一附属医院骨整科，柳州市 545002)

腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损

罗三彤1赵顺吕2

(1 广西柳州医学高等专科学校第一附属医院骨整科，柳州市 545002；2 广西柳州医学高等专科学校第一附属医院骨整科，柳州市 545002)

目的探讨腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的手术方法和临床疗效方法2008年6月至2013年6月收治21例足踝部皮肤软组织缺损病例，男14例，女7例；年龄17～68岁，平均42岁。创伤17例，烫伤感染4例。结果本组19例皮瓣全部成活，另外2例远端边缘部分坏死，经换药或再清创予直接缝合封闭愈合。全部软组织缺损创面均得以修复，术后经6个月至5年随访，皮瓣外形及足部功能满意。结论腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损疗效满意，值得临床推广应用。

足踝；皮肤软组织缺损；自体皮瓣移植；腓肠神经营养血管逆行岛状皮辨

腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣常用于邻近小腿远端、足跟、踝部皮肤外伤、感染所致皮肤软组织缺损的修复。笔者自2008年6月至2013年6月运用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣对21例足踝部皮肤软组织缺损进行皮瓣覆盖，效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例皮肤软组织缺损患者，男14例，女7例；年龄17～68岁，平均42岁。软组织缺损原因：创伤17例，烫伤感染4例。软组织缺损部位：足跟部10例，外踝或(和)后踝45例，内踝部及小腿内侧远端5例；足背近端2例，均伴有不同程度的骨骼及肌腱外露；软组织缺损面积4 cm×6 cm～9 cm×14 cm。切取皮瓣面积5 cm×8 cm～10 cm×16 cm，其中皮瓣明道转移15例，暗道转移6例，蒂部小隐静脉结扎14例。

1.2 手术方法 手术在气囊止血带控制下进行。常规进行踝部及中后足创面清创，彻底清除坏死组织至创面新鲜，测量软组织缺损面积，以缺损创面的大小再加上2 cm作为皮瓣标识样布。根据受区创面的具体部位、大小和缺损情况，按“点、线、面、弧”原则设计皮瓣。用亚甲蓝画出轴心线及皮瓣旋转点。轴心线位于跟腱与外踝连线中点至腘窝中点之间的连线(划线可用一长丝线用亚甲蓝充分着色后在两头拉紧轻弹，如同木工师傅划线，线条顺直准确)，皮瓣旋转轴点在外踝约 5～6 cm。按设计线先做蒂部皮肤切口，在真皮下向两侧翻开皮肤瓣，使筋膜蒂宽度不少于3 cm，在小腿近侧做皮瓣远端切口直达深筋膜下间隙，将腓肠神经及小隐静脉切断包裹在皮瓣内，在深筋膜间隙下由近及远向蒂部解剖，随时将皮肤和深筋膜间断缝合数针固定以免二者剥脱，蒂部分离后松开止血带观察皮瓣末端血循环及小隐静脉张力，如小隐静脉怒张则在皮瓣轴点以远将其挑出结扎。逆行完全掀起皮瓣，在外踝上5～6 cm处旋转点转移覆盖创面，强调将皮瓣无张力状态下转至受区，直接缝合，放置多根引流条在皮瓣下，敷料覆盖包扎，供瓣区缺损如直接缝合困难，则两端拉拢缝合后采用游离植皮封闭。

1.3 术后处理 抗感染、抗凝、抗血管痉挛、扩张血管用药，每日换药清除血痂，引流条在术后2～4 d拔出，术后12～14 d拆线。

2 结 果

本组19例患者皮瓣全部成活，另外2例远端边缘部分坏死，经加强换药或再清创后予直接缝合封闭愈合。全部软组织缺损创面均得以修复，术后经0.5～5年随访，皮瓣外形及足部功能满意。

3 讨 论

3.1 皮瓣切取的安全范围 腓肠神经由起自胫神经的腓肠内侧皮神经和起自腓总神经的腓肠外侧皮神经在外踝上15 cm会合而成，其伴行的营养血管也相应地配合会拢。腓肠神经营养血管束伴小隐静脉走行，发出皮支供应小腿后方中下2/3偏外的皮肤。在腓肠神经营养血管束的行程中得到来自3～5支腓动脉肌间隔穿支血管的吻合加强，最低的一个吻合点约在外踝上5 cm处(外踝后上穿动脉)。肌间隔穿支血管形成的深筋膜血管丛与腓肠神经和小隐静脉营养血管丛形成纵向链式吻合，此为以外踝上5 cm处的远端蒂腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移奠定了解剖学基础[1]。李荣文等[2]也报道了在正常动脉压下腓动脉近端灌注亚甲蓝，发现小腿后部亚甲蓝染色范围上至小腿中上1/3处，两侧达小腿侧中线，远端至外踝上4～5 cm。因此，根据腓肠神经皮瓣供血特点，切取安全范围是：上界不应超过小腿中上1/3处，两侧不应超过侧中线。董忠根等[3]也通过统计大量病例发现，远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的长宽比小于5 ∶1时皮瓣的部分坏死的可能性较低，认为皮瓣最大的长宽比可达6 ∶1～7 ∶1。在临床上，我们体会行岛状皮瓣时需严格按“点、线、面、弧”的原则来设计，该皮瓣修复的范围最远处以不超过足背中部为宜，这也与很多报道观点一致。本组皮瓣末端边缘部分坏死2例，其中1例与皮瓣设计太长，超过小腿的近2/3有关；另一例皮瓣切取在安全范围内，但皮瓣张力下缝合勉强修复足背中部以远有关。因此，皮瓣切取范围超出其血供范围是影响皮瓣成活的最重要因素。另外，中足部尤其是靠足内侧软组织缺损应谨慎选择。

3.2 皮瓣蒂部处理 皮瓣蒂部的处理不仅直接影响到皮瓣供区的切口长度，也是影响皮瓣成活的重要因素。对修复足踝而言，皮瓣轴点每下降1 cm，重叠的筋膜蒂长度就相应的缩短1 cm，供区的切口长度就可减少2 cm。皮瓣轴点的合理设计，有利于减少供区的创伤。而蒂长以皮瓣旋转轴点到缺损区近端的距离加上2 cm为宜，保证皮瓣转移时无张力，如有张力，可将蒂部的筋膜组织作显微分离，切断紧张的显微束带。根据皮瓣大小不同，蒂部可携带1.0～2.5 cm皮蒂，筋膜蒂宽度不少于3 cm。王华柱等[4]主张仅保留蒂部供血动脉及伴行静脉，将逆行岛状皮瓣蒂部多余的筋膜组织全部切除，以防止皮瓣转移后过多的筋膜组织水肿，避免压迫蒂部血管；岑海洋等[5]主张尽量保留皮瓣蒂部较多的血管周围组织，以免损伤血管分支而影响皮瓣血运；近年杨爱勇等[6]、王培吉等[7]则认为蒂部处理不当既可引起动脉供血障碍又可导致静脉回流障碍，蒂部宽度越大其包容的血管支越多，不仅能增加皮瓣动脉供血，也能改善皮瓣静脉回流，但由于蒂部增粗，旋转通过皮下隧道必然会出现组织受压程度增加，进而影响皮瓣血液循环。因此逆行岛状皮瓣蒂部保留组织过多或者过少都会导致皮瓣完全或部分的坏死。以上学者都用相当数量的病例来分析和佐证他们的观点。本组施行远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣中15例采用明道转移，6例采用暗道转移。我们的临床体会是，无论采用何种转移方式，均应使蒂部处于宽松通道内，避免血管蒂扭转、折叠和组织挤压，充分保证血供。蒂部予多根引流条充分引流，减少积液及血肿形成压迫。如患者术后无血容量不足的临床表现，建议通过药物如甘露醇的应用可减少蒂部筋膜组织的水肿。

3.3 小隐静脉对皮瓣的影响 关于小隐静脉对皮瓣的影响目前说法不一。康安等[8]认为，在逆行皮瓣中蒂部浅静脉干既可增加动脉血供又可促进静脉回流，有利于逆行皮瓣的存活。张世民等[9]经解剖实验及临床研究，提出浅静脉干在远端蒂皮瓣中有害无益，应在远端蒂部予以结扎，防止静脉血的倒灌，增加皮瓣内静脉的压力，引起回流不畅而致皮瓣水肿，影响皮瓣成活。而孙博等[10]通过静脉灌注发现浅静脉干的瓣膜比深静脉瓣膜更坚硬，认为静脉血流无法逆行通过浅静脉干瓣膜而回流。本组仅行14例小隐静脉蒂部结扎。我们的临床体会是，皮瓣切取后，放松止血带，观察皮瓣血运及小隐静脉充盈张力情况，若皮瓣进行性肿胀、暗红色渗血、小隐静脉怒张，则确定皮瓣的血液循环紊乱由小隐静脉引起，则在皮瓣轴点以远将其挑出结扎。

[1] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:676.

[2] 李荣文,郭炜,苏 涛,等.腓肠神经营养血管皮瓣应用中的几个问题[J].中华显微外科杂志,2003,26(4):295-296.

[3] 董忠根,魏建伟,刘立宏,等.腓肠神经营养血管皮瓣的长宽比对皮瓣部分坏死影响的157例分析[J].中南大学学报(医学版),2010,35(7):754-759.

[4] 王华柱,赵建勇,刘志波,等.逆行岛状皮瓣临床应用失败原因分析及技术改进[J].中华显微外科杂志,2005,28(1):70-71.

[5] 岑海洋,岑健波,林 锎,等.足底内侧逆行岛状皮瓣在修复足底前部创面的应用[J].中华显微外科杂志,2003,26(2):146-147.

[6] 杨爱勇,林传松,饶明亮,等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝部软组织缺损的临床体会[J].中华显微外科杂志,2009,32(3):231-232.

[7] 王培吉,周忠良.逆行岛状皮瓣或远端蒂皮瓣坏死的原因探讨及防治措施[J].中华显微外科杂志,2010,33(2):118-121.

[8] 康 安,熊明根,顾 浩,等.带浅静脉干逆行皮瓣的应用研究[J].中国美容医学杂志,2001,10(5):370-372.

[9] 张世民,顾玉东,李继峰,等.浅静脉干不同处理方法对远端带蒂皮瓣影响的实验研究[J].中华手外科杂志,2003,19(1):36-38.

[10]孙 博,钟世镇,郑玉明.前臂、小腿逆行皮瓣静脉回流的实验研究[J].显微医学杂志,1985,8(1):148.

罗三彤(1975～)，男，本科，主治医师，研究方向：关节疾病。

R 622.12

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1673-6575(2014)05-0649-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.43

2014-07-29

2014-09-21)