T-SPOT.TB 与PPD 在消化系统结核感染鉴别诊断中的价值

魏 娟，施 慧，陆 恒，汪芳裕

南京大学医学院临床学院( 南京军区南京总医院) 消化内科，江苏 南京210002

全球1/3 的人口可能合并有潜在的结核感染，而潜在结核感染的免疫力正常的成年人终身有5% ～10%罹患结核病的风险［1］。消化系统结核病如肠结核、结核性腹膜炎等发病的临床表现不典型，且标本的细菌培养周期长且阳性率低下，结核杆菌PCR 价格昂贵且易污染，传统的PPD 方法可能因卡介苗接种、非结核杆菌的细菌之间的交叉反应，导致PPD 皮试的假阳性，而临床中的激素以及免疫抑制剂应用等多种原因可能导致PPD 试验的假阴性等，总之多种原因导致PPD 试验的准确性和特异性欠佳，为消化系统结核的临床鉴别诊断带来困难，可能带来严重后果，如炎症性肠病、自身免疫疾病导致的腹腔积液等在运用激素或免疫抑制剂可能会导致结核感染播散的风险。γ-干扰素释放试验是目前结核感染新的诊断方法。

γ-干扰素释放试验是通过结核特异性抗原RD-1抗原即早期分泌的抗原靶点6(early secretory antigenic target-6，ESAT-6)和培养滤过蛋白10(culture filtrate protein 10，CFP-10)刺激IFN-γ 释放的检测。刺激受试者T 细胞分泌γ-干扰素水平来判断是否有结核感染。2008 年7 月，FDA 认定第四代IGRAs［2］，结核的快速T细胞计数技术体外酶联免疫斑点技术(T-ELISPOT.tuberculosis，T-SPOT. TB)，即通过结核特异抗原ESAT-6 和CFP-10 与外周血单核细胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMCs)共同孵育，通过ELISPOT检测分泌IFN-γ 的细胞数来评估结核感染，其中每个斑点代表一个与相应抗原反应的单个细胞。本研究通过回顾性病例分析比较T-SPOT. TB 与PPD 试验，评估T-SPOT.TB 检测对消化系统结核感染的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011 年6 月-2013 年7 月，选取南京军区南京总医院消化内科收治的60 例疑似结核感染患者同时行T-SPOT.TB 与PPD 试验，其中病理、抗酸染色、诊断性抗痨治疗有效证实结核感染患者14例，非结核感染患者46 例，对所有患者的临床资料、实验室检查、PPD 试验及T-SPOT.TB 检测结果行回顾性分析。

1.2 研究方法 T-SPOT. TB 检测，采集4 ml 外周静脉血，淋巴细胞分离液利用密度梯度离心法进行分离，提纯外周血单核细胞，调节细胞浓度至2.5 ×106/L，采用Oxford Immunotec 公司的T-SPOT.TB 96 Kit，试验按说明书步骤进行，分离调节浓度后的外周血单核细胞置入提前包被好的γ-干扰素抗体的96 孔板中，以ESAT-6 (抗原A)和CFP-10(抗原B)作为刺激性抗原，加入细胞培养液作为阴性对照，植物血凝素为阳性对照，温箱孵育24 h 后洗涤反应板，加入酶标二抗，室温孵育2 ～3 h，洗涤后加入显色底物后显色15 min，洗涤后使用显微镜进行斑点观察，阴性对照孔斑点数＜6，阳性样本应为(抗原A 或抗原B 斑点数-阴性对照孔斑点数)≥6;阴性对照孔斑点数≥6，阳性样本应为(抗原A 或抗原B 斑点数)≥2 倍(阴性对照孔斑点数)。

PPD 试验:选择患者前臂内侧为注射部位，皮内注射0.1 ml 的结核菌素纯蛋白衍生物，48 ～72 h 后观察结果，测量红肿或硬结直径，若硬结直径≥5 mm，判定为阳性。

活动性消化系统结核诊断标准:(1)慢性中毒症状如低热盗汗;(2)腹腔积液、腹膜活检、结肠镜活检标本抗酸染色阳性或结核杆菌培养阳性;(3)诊断性抗痨治疗4 ～8 周有效。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析，率的比较运用χ2检验(Chi-Square Test)，检验两种诊断方法的吻合程度运用K 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察对象的临床诊断 14 例结核感染的患者(包括10 例肠结核，4 例结核性腹膜炎)，通过内镜或手术病理、抗酸染色、PCR、诊断性抗痨治疗等方法确诊。T-SPOT.TB 阳性11 例，阴性3 例，PPD 阳性10例，阴性4 例;46 例为非结核感染的消化系统疾病患者(2 例白塞氏病，4 例恶性肿瘤伴腹腔转移，5 例溃疡性结肠炎，35 例克罗恩病，见表1)，T-SPOT.TB 阳性4例，阴性42 例，PPD 阳性14 例，阴性32 例。60 例患者T-SPOT、PPD 同时阳性10 例，同时阴性31 例。

2.2 T-SPOT.TB 与PPD 试验的灵敏度、特异性、诊断价值比较结果 T-SPOT. TB 的灵敏度与PPD 试验相近，差异无统计学意义(78. 6% vs 71. 4%，P =1.000);T-SPOT. TB 的特异性显著大于PPD 试验(91.3% vs 69.6%，P =0.009);T-SPOT.TB 阳性预测率显著大于PPD 试验(73.3% vs 41.7%，P =0.001);T-SPOT.TB 阴性预测率与PPD 试验相近，差异无统计学意义(93.3.% vs 91.1%，P=1.000)。

2.3 两种检测方法的临床诊断一致性检验结果 TSPOT.TB 的灵敏度与PPD 试验对消化系统结核感染诊断具有较好的吻合性(K=0.341，P=0.018)。

3 讨论

22% ～23%肺外结核为消化系统感染，一项大型研究［3］提示消化系统感染侵犯的部位:上消化道8.5%，小肠33.8%，大肠22.3%，腹膜30.7%，肝脏14.6%。回盲部有大量淋巴滤泡聚集，且此区域细菌与肠黏膜接触时间长，故更罹患结核感染。某项研究［4］显示86%肠结核累及部位为回盲部，而22% ～54%的克罗恩病伴回盲部溃疡。而回盲部病变常与克罗恩病、白塞氏病等诊断易混淆，易造成临床上的误诊、误治，鉴别诊断显得尤为重要。就临床症状而言，如合并腹膜炎的患者多见于肠结核，合并肛周脓肿多见于克罗恩病等。但鉴别诊断在临床上往往困难。结核性腹膜炎与消化系统其他疾病如恶性肿瘤腹腔转移、自身免疫性腹腔积液等难以鉴别。目前常用的实验室方法如PPD 试验、结核杆菌培养、肠道活检组织PCR、抗结核抗体等方法因诸多原因皆不十分理想，故新的结核感染诊断方法亟待研究。

PPD 皮肤试验已经广泛地应用于肺结核的诊断，但其在消化系统结核感染中的价值尚不确定。世界上多个研究表明PPD 的阳性率波动于24% ～100%，平均为53%，可能检测方式、抗原强度和干预方法学不同，造成结果波动范围较大。PPD 的诊断价值取决于检测人群的结核发病率。有Meta 分析［5］指出PPD 的诊断敏感性为78. 7% ～81. 6%，然而其特异性仅为52.4% ～57.9%，在低发病率地区，PPD 的假阳性在广泛接种卡介苗的人群中更高。我国卡介苗预防接种率高，故PPD 假阳性率高。成人γ-干扰素释放试验的敏感性波动于55% ～100%［6］。γ-干扰素释放试验可避免与卡介苗、其他非结核杆菌的细菌有交叉反应;可快速即24 h 获得检测结果;因其较高的特异性鉴别出PPD 假阳性的受试者。本研究结果提示T-SPOT. TB阳性预测率、特异性显著优于PPD 试验，故PPD 阳性，不能排除消化系统结核感染的患者进一步行T-SPOT.TB检测，作为辅助诊断方法，排除PPD 假阳性患者，为是否需要行诊断性抗痨治疗提供更多参考信息，减少不必要的抗痨治疗。

T-SPOT.TB 和PPD 试验均为免疫反应，在本研究中有1 例严重肠结核感染的青年女性患者，术后组织活检抗酸染色阳性，而PPD、T-SPOT.TB 皆为阴性，考虑与严重结核感染以及前期的激素治疗所致的免疫力低下相关。人免疫缺陷病毒、原发性结核病、扩散的结核感染等皆可能限制PPD 的诊断价值。而Stephan等［6］研究指出HIV 感染人群中，尽管T-SPOT.TB 的敏感性低于免疫正常人群，但较PPD 更为敏感(25.2%vs 12.8%)。

2006 年Ferrara 等［7］通过一项前瞻性研究得出TSPOT.TB 与PPD 两种诊断方法的一致率为75.9%(K=0.341)，两种方法在诊断结核感染的一致性尚可，本文在诊断消化系统结核感染有较好的吻合性，故TSPOT.TB 在临床工作中结合PPD 结果能提高诊断效率。

总之，T-SPOT.TB 可提高结核感染诊断效率，尤其适合PPD 阳性的疑似消化系统感染患者的鉴别诊断，是临床医师在结合临床症状、影像学、PPD 试验、抗结核抗体等判断手段外的新辅助诊断方法，但尚需大样本研究进一步证实其诊断价值。

［1］ Broekmans JF，Migliori GB，Rieder HL，et al. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Recommendations of the World Health Organization (WHO)，International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)，and Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV)Working Group［J］. Eur Respir J，2002，19 (4):765-775.

［2］ Mazurek GH，Jereb J，Vernon A，et al. Updated Guidelines for using interferon gamma release assays to detect mycobacterium tuberculosis infection-United States［J］. MMWR Recomm Rep，2010，59 (RR-5):1-25.

［3］ al Karawi MA，Mohamed AE，Yasawy MI，et al. Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis:report on 130 patients［J］. J Clin Gastroenterol，1995，20(3):225-232.

［4］ Oostenbrug LE，van Dullemen HM，te Meerman GJ，et al. Clinical outcome of Crohn's disease according to the Vienna classication:disease location is a useful predictor of disease course［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18(3):255-261.

［5］ Menzies D，Pai M，Comstock G. Meta-analysis:new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection:areas of uncertainty and recommendations for research ［J］. Ann Intern Med，2007，146 (5):340-354.

［6］ Stephan C，Wolf T，Goetsch U，et al.Comparing QuantiFERON-tuberculosis gold，T-SPOT tuberculosis and tuberculin skin test in HIV-infected individuals from a low prevalence tuberculosis country ［J］.AIDS，2008，22 (18):2471-2479.

［7］ Ferrara G，Losi M，D'Amico R，et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis:a prospective study ［J］. Lancet，2006，367(9519):1328-1334.