上海市医疗质量管理的现状与对策

徐蔚华，杨兰馥，董怡红

（上海市卫生局卫生监督所，上海 200031）

上海市医疗质量管理的现状与对策

徐蔚华，杨兰馥，董怡红

（上海市卫生局卫生监督所，上海 200031）

医疗质量管理不仅是医院各项管理工作的核心，更是医院打造核心竞争力的重要保障；其涵盖了医学技术和医疗服务的各个层面，是整个医院医疗技术和管理水平的综合反映。笔者针对新形势下医疗质量管理的现状与问题，结合上海市医疗质量管理的一些实际情况，进行了分析与探讨，并提出对策和建议。

医疗质量管理；医疗机构；医疗服务；医院管理

随着医改工作的不断推进与深入，当前的医疗服务及医学模式也面临着巨大的考验。广大患者“看病难、看病贵”的抱怨和呼声迫使我们正视到现行的医疗质量管理方式和理念已经不太适应于现阶段医疗卫生的发展需要。加强医疗质量管理，提高医疗服务技术水平，不仅是医院赖以生存和发展的基础，也是全面深化卫生体制改革的重要目标。因此，为了更好地提升医疗质量管理水平、规范诊疗行为、保障患者的就医权益，本文结合上海市医疗质量管理的一些实际情况进行了分析与探讨，并提出一些见解。

1 上海市医疗质量管理现状

目前上海市有众多医疗机构，涵盖了二、三级综合或专科医院以及社区卫生服务中心等，由此也使得医疗质量管理任务繁重而艰巨。医疗机构一方面在内部加强自身管理，另一方面也接受政府职能部门的监管。上海市现有的政府职能部门主要包括卫生行政部门、医疗保险部门、所属医学院校管理部门以及药品监督部门等。其主要的监管方式有：①对医疗机构开展日常监督检查、抽查、督查，以及结合三好一满意、质量万里行等活动开展大型医院巡查，通过多种方式掌握医疗机构基本信息以及医疗质量管理的特点、薄弱点，并加以针对性教育、处罚。②成立上海市医疗质量控制管理事务中心，日常管理和督促全市近50个医疗质控中心的工作，适时与监督部门开展联合检查行动，将督查结果与行政处罚、医院等级评审等体系联动，并积极探索与医保部门的费用支付、申康中心的绩效考核等措施有效联动，进一步放大质控工作的效应和作用。③委托医院协会、医师协会等行业协会制定行业标准、实施行业内监管，开展医师定期考核，层层保障医疗质量。

2 现行医疗质量管理中存在的问题

上海市目前的监管网络和监管主体基本完整，在医疗机构质量监管中发挥了较大作用。但是，多头监管、各司其职的管理方式仍存在一些问题，主要体现在以下方面。

2.1 尚未建立统一、完善的医疗质量管理的评价指标及体系

医疗质量管理涵盖多个方面，主要包括对基础质量、门急诊等重点科室质量、护理质量、医疗技术临床应用质量、医用设备质量等的管理[1]。由于目前本市医疗机构数量众多、诊疗水平存在差异，且医疗质量管理评价环节复杂、质量控制链众多，因此本市尚未形成统一的医疗质量管理评价指标及科学的量化指标体系。各医疗机构之间不同的质量管理标准造成了对临床医疗技术、设备管理、药品管理等的侧重点不同，容易导致评价结果出现偏差，无法进行医院间的纵横向比较，影响了本市医疗质量的宏观管理。

2.2 医疗质量管理意识有待提高

虽然近年医务人员的法律意识有了很大的提高，但是一线医务人员仍偏重于科研和临床医疗技术水平，相对忽视法律法规对规范医疗执业的重要性；部分医疗机构还存在 “生、冷、硬、顶” 的服务态度，不讲究谈话技巧，也不能正确处理医患关系，从而容易在诊疗工作中出现医疗安全隐患，甚至引发医疗事故，影响医疗质量的管理[2]。

2.3 医疗质量管理制度未能严格执行

目前本市各级医疗机构均已制定了较为完善的规章制度比如首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、知情同意制度、术前讨论制度等。但是少数公立医院常因业务量大等原因不能严格执行相关制度，导致病历书写不规范等问题重复出现。而部分社会办医疗机构在经济利益的驱动下，医疗质量管理制度形同虚设，容易出现过度诊疗甚至违法行为等问题。比如在监督检查中发现：部分医务人员对知情同意制度贯彻不到位，出现手术或输血等知情同意书填写不完整；电子病案的普及导致部分医务人员的病历书写过于程序化，常有医师漏签名等情况。目前大多数医院的医务科是医疗质量管理的核心部门，但由于工作繁琐、管理人数不配比等情况存在，从而对于临床各科室的检查次数和深度都不足，医疗质量管理相关制度以及指标也未能严格执行。

2.4 卫生执法部门与医院对医疗质量的监管侧重点不同

医疗机构通过建立内部质量管理系统，承担了内部的医疗质量管理职责，其侧重点主要以反映终末质量的指标为主，比如：平均住院日、平均住院费用、住院死亡率、抢救失败率、诊断符合率等[3]。卫生执法部门则是基于相关法律、法规对医院的医疗质量进行依法监管，可以帮助医疗机构及时发现问题，消除医疗安全隐患。其监管的重点则是医疗技术的准入与应用、临床用血的规范、处方规范化管理、抗菌药物的临床合理应用等[4]。因此，如何更有效的在行业内、外的监督方式中形成共识性的、可操作性的指标是目前的难点问题。

3 探索与思考

3.1 建立医疗行业内、外共同监管的格局

3.1.1 充分发挥医院内部监管的主动性

随着医学模式的不断转变，医疗质量管理的内涵与外延均得到了扩展与深化。治疗效果、医疗费用、工作效率、服务态度以及患者和社会对医院的满意度等多方面因素，已经成为了医疗机构临床技术水平、人员素质、环境设施、费用水平和管理水平的综合体现[5]。因此，医疗机构要充分发挥主观能动性，利用好临床路径管理、单病种管理、PDCA（戴明环）等新型的质量管理工具，对质量管理的中间环节开展动态检查和评估，做到基础质量、环节质量、终末质量环环相扣；开展多种形式的质量教育活动，提高医务人员质量管理的主观参与性，变被动接受检查为主动参与质量管理，由点及面，整体提高医疗质量。

3.1.2 强化政府的监管责任

强化政府职能部门的监管责任，一方面要转变传统的监督理念，变被动为主动，变事后为事前，为医疗机构规范执业提供更多的教育与服务，建立教育、服务、处罚三位一体的新型监管模式；另一方面也要在日常的监管工作中，树立监管成本意识，合理配置监管资源，形成多部门监督合力，实现无缝监管，有效提高监管效率，保障医疗安全。

3.1.3 畅通社会监督渠道

随着网络等媒体的不断普及，医疗质量已经日益成为了社会关注的焦点。医院和政府职能部门不仅要重视信息公开，及时公布涉及群众切身利益和重大公共利益的工作和相关数据信息；更要建立并畅通群众、媒体等的监督通道，完善群众投诉举报制度，认真调查、核实群众举报、新闻媒体反映的问题，及时依法做出处理，杜绝违法行为发生。

3.2 建立并完善医疗质量管理评价指标系统

3.2.1 建立科学的量化指标体系

制定科学的、符合国情的医疗质量管理评价指标体系是医疗机构质量管理与评价的基础，对医疗质量监管也具有积极的指导作用。近年来，我国卫生行政部门不断加大研究医疗质量指标体系，建立了医院等级评审标准等相关指标。但由于我国地域间的医疗、经济水平差异，医疗质量管理评价体系应在整体框架基本相同的情况下，适当结合地情特色加以改进以便能更好地反映出本地区的医疗质量管理水平及特点。医疗质量管理评价体系重在有效结合卫生行业内、外监管的重点，更新医疗服务理念，建立对医院管理和评价的长效机制包括建立医院评价制度、医院管理评价指标体系等，树立科学化、规范化和标准化的医疗质量管理模式。

3.2.2 加强医务人员培训

医疗质量管理不仅是行政管理人员的职责，也是全体医务人员的任务。医院通过将业务骨干“送出去、引进来”等多种措施提升临床技术整体水平的同时，更要强化全体职工的道德教育和法律知识培训。良好的医患沟通技巧、积极的质量管理心态，不仅能更好的服务于医疗专业技术服务，还能更有效保障医疗安全，缓解医患关系。

3.2.3 有效应用医疗质量管理的评价系统

医疗机构作为内部监管主体，可依据评价体系指标有计划地对临床科室和医务人员开展自评与他评，促进规章制度落实、及时预防和纠正问题，以保证医疗质量的提高。具体来说，可从以下两方面加以落实：一是丰富医疗质量管理的监管手段。通过增加对环节质量的监管频次，变事后为实时监管，促进了早发现、早预防、早诊断和早改进问题，杜绝医疗安全隐患；二是强化医疗质量监管组织的职能。医院可充分发挥四级质控网络的作用：院级质控网络负责质量管理过程中重大问题的决策，综合评价全院医疗质量；行政职能科室负责日常医疗活动与医疗秩序的组织管理，监督检查各项规章制度、职责和规范的落实情况；各科室的主任、护士长定期开展科室质量自测自评，监督全科医护人员履行工作职责；临床一线的医务人员自我约束，互相监督，增强质量管理意识。

卫生行政职能部门则可以通过建立医院联络员制度，定期召开政府、行业、社会、患者之间的监管联席会议、信息互通和共享监管结果，并可进一步加强监管信息网络体系建设，将政府职能部门、行业协会、社会媒体及患者对医疗服务质量的监管过程和结果有机结合起来，以实现医疗质量信息在各监管主体之间的无障碍流通，确保不同主体间的监管规则、监管方式和监管程序等协调一致，尽可能减少医疗机构的负担。

4 小结

当前，医疗质量及安全已成为了医患双方及社会共同关注的焦点。因此，建立并优化现行的医疗质量管理评价指标体系，不仅是提升医疗机构质量管理的有力抓手，更是落实“以病人为中心”理念、贯彻“以人为本”的科学发展观的具体体现，具有重大的现实意义和深远影响。

[1] 梁铭会,杨婷婷,马丽平.典型国家医疗质量管理体系比较研究[J].中国卫生质量管理,2011,18(6):2-5.

[2] 杨兰馥,徐蔚华,江春明.上海市急诊医疗质量管理监控指标的探讨[J].中国卫生事业管理,2013,30(7):507-509.

[3] 尹爱田,李曙光,张兴旭.对医疗质量评价指标体系的评析[J].中华医院管理杂志,2005,21(3):169-172.

[4] 程 芳.加强政府卫生执法部门对医疗质量的监管作用[J].现代医院管理,2012,10(1):49-51.

[5] 胡建理,周 斌.新形势下医疗质量管理的现状与对策[J].中国病案,2011,12(5):19-20.

（本文编辑：闫云丽）

R197.323.4

A

1003-2800（2014）12-0766-03

2014-07-24

徐蔚华（1981-），女，上海人，本科，主治医师，主要从事卫生监督方面的工作。