静脉腔内激光治疗下肢浅静脉曲张伴淤滞性溃疡61例

傅文杰，薛彦俊，葛 玲

静脉腔内激光治疗下肢浅静脉曲张伴淤滞性溃疡61例

傅文杰，薛彦俊，葛 玲

静脉腔内；半导体激光；浅静脉曲张；淤滞性溃疡

下肢浅静脉曲张致足靴区产生的皮肤溃疡很难自愈，因为病变下肢的静脉血液逆流淤血，局部血液循环较差，组织缺氧而发生营养不良。临床单纯采取换药等局部创面处理，往往疗程较长，难愈合，且反复发作。我院外科2010-01至2012-12采用静脉腔内激光治疗下肢浅静脉曲张的同时，对伴有下肢淤滞性溃疡也取得良好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 61例中，男37 例，女24例，45～80岁，平均57岁。其中单侧重度大隐静脉曲张并发下肢皮肤溃疡56例，合并有小隐静脉曲张5例。曲张程度按国际静脉联盟分类(CEAP分类法)均为5～6级[1]，溃疡病史1个月～5年，溃疡均位于足靴区，尤以内踝上方多见。溃疡并发感染19例， 细菌培养金黄色葡萄球菌13 例， 溶血性链球菌2 例，大肠杆菌4例。溃疡面积1 cm×1.5 cm～7 cm×8 cm大小，底部不平，呈暗黑色，溃疡边缘皮肤略水肿，有陈旧性肉芽组织生长，无光泽。经过非手术治疗，曾行大隐静脉剥脱术12例，彩超或下肢静脉造影示深静脉反流53例，其中轻度反流38例，中度反流15例，无重度反流，患肢小腿交通支反流60例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 常规双下肢彩色多普勒检查；下肢静脉造影进一步明确深浅静脉情况，有无交通支反流；常规的心电图，胸部X线片及抽血检查。

1.2.2 术前准备 于站立位用标记笔标记曲张的大、小隐静脉及其属支，交通支的体表位置；采用D980半导体激光治疗仪；750 μm口径激光光纤；18 G套管穿刺针。

1.2.3 手术方式 (1)大隐静脉主干处理，椎管内麻醉，自患肢内踝上方18 G套管针穿刺大隐静脉，拔除管芯直接插入光纤，看光纤头部光点指示，明确光纤在大隐静脉内直至大腿根部(卵圆窝下2 cm)，调节激光发射为脉冲方式，激光波长980 nm；激光脉冲时间及间隔时间均为1 s，主干设定发射功率为20 W，以0.5～1 cm/s的速度缓慢退出光纤，助手用湿纱布沿大隐静脉主干与光纤同步进行压迫，使静脉壁易于闭合，直至内踝部。如穿刺失败可直接于腹股沟韧带下方2 cm，卵圆窝处，做一长约2 cm斜切口，游离大隐静脉主干至汇入股静脉下方1～2 cm处切断，近端双重结扎，远端开放并置入激光光纤维至内踝平面进行烧灼。部分无法一次闭合大隐静脉主干全程的患者，需要在内踝部位另做一长1 c m切口，找出大隐静脉起始部向上逆行插入光纤烧灼剩余的大隐静脉主干。(2)主干烧灼完成后，分支采用发射功率12 W，以0.5～1 cm/s的速度，按标记好的曲张血管进行逐个烧灼，直至术前标记血管均毁损完毕。曲张的小隐静脉同法处理。(3)局部曲张成团的静脉可采用点剥术剥除。(4)溃疡区处理，采用环形烧灼，自溃疡周围正常皮肤用18 G套管针穿刺溃疡的底部，自套管针导入光纤烧灼溃疡底部曲张的静脉，沿术前标记交通支的位置穿刺静脉并加压烧灼，使之闭合，然后用手术刀片刮除溃疡面上坏死组织及陈旧性肉芽组织， 至创面有新鲜血渗出时， 交替使用双氧水和生理盐水冲洗溃疡面1～2 次， 用无菌纱布擦干。强力碘消毒周围皮肤后，使用蘸有高渗盐水和维生素C的引流纱布条填塞溃疡面，弹力绷带加压包扎患肢。

1.2.4 术后处理 (1)药物治疗，可静脉滴注抗生素3～5 d预防感染，术后第2天给予丹参等活血化瘀药物及拜溶阿斯匹片100 mg，口服1次/d，连续3个月，以防深静脉血栓形成；(2)术后12 h即可下床活动，手术下肢均用弹力绷带包扎3 d，后改穿弹力袜3个月以上; (3)溃疡面继续每天给予高渗生理盐水湿敷。仅1例较大面积溃疡再次行创面植皮治疗。

1.3 结果 术后5～7 d即可见溃疡基底部有新鲜肉芽组织生长。2周左右溃疡面多已结痂，周围水肿消退。60例于3周后色素沉着消失或减轻，痂皮脱落，6～8周溃疡面完全愈合， 1例于3 个月后植皮，溃疡全部愈合。愈合率100%；随访1年以上无溃疡复发者。

2 讨 论

下肢淤滞性皮肤溃疡是下肢静脉曲张最常见的并发症。其发生机制是由于下肢浅静脉曲张后静脉功能不全，静脉产生反流，局部静脉淤血，压力高，导致组织缺氧、水肿、纤维化，如有轻微外伤或感染等诱因，可使该部位的皮肤形成溃疡。静脉曲张患者有10%合并有静脉淤滞性溃疡，溃疡最常见于内踝上方，因该处位置最低，直立时静脉压最高。该处软组织又少，且附近常有机能不全的粗大交通支静脉，营养性障碍也最严重。溃疡一般为单发，少数可有多处发生。大小不一，圆形或不规则形。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织，表面可有稀薄带臭气味之渗液，周围组织色素沉着、水肿或变硬，或有湿疹样皮炎。

本研究结果表明，大隐脉高位结扎+静脉腔内激光( endovenous laser treatment，EVLT )能消除浅静脉和交通支静脉反流，减少深静脉淤血高压。随访证明，EVLT治疗下肢淤滞性溃疡疗效确定，并发症低，术前所伴有的皮肤色素沉着、皮肤溃疡等均在1个月内有明显好转，6～8周完全愈合，小腿无明显瘢痕，美容效果满意，证实EVLT在治疗淤滞性溃疡有明显优势。

下肢静脉系统包括浅静脉、深静脉和交通支静脉三个系统，静脉性溃疡形成往往是浅静脉曲张、交通支和深静脉倒流3个因素共同参与的结果[2]。有研究报道当下肢深静脉、浅静脉及交通静脉均有静脉功能不全时，皮肤溃疡的发生率将明显上升[3]。本组资料绝大部分都伴有交通支静脉功能不全，以及轻到中度的深静脉功能不全。有研究发现，对于部分轻度、中度(Ⅰ～Ⅱ级)的下肢深静脉反流，单行手术治疗曲张浅静脉能对下肢深静脉的反流有明显改善，有效率达90.0%[4]。血流动力学学说认为，垂直血柱的重力作用，可先破坏隐股静脉瓣膜，使浅静脉出现血液反流，大隐静脉及其他浅静脉的血液反流可通过交通静脉进入深静脉，加重深静脉的负荷，导致深静脉扩张、瓣膜功能不全，深静脉淤血、高压[5]。对于由浅静脉系统所引起的、尚未完全累及到深静脉系统的、临床症状表现为浅静脉曲张及伴有水肿为主的病例，手术治疗浅静脉同样也能改善深静脉反流，纠正深静脉高压，达到治疗目的[6,7]。故对于大部分患者下肢浅静脉曲张治好了，就会改善整个下肢的静脉回流系统，消除溃疡发生的基础病因，最终溃疡愈合。这可能就是EVLT能够促进溃疡愈合的理论基础。

EVLT治疗具有创伤小、费用低、术后并发症少、不影响美观等优点，是目前国内外首选的治疗大隐静脉曲张微创手术技术。EVLT的原理是通过静脉腔内光纤输送激光，导致光纤周围的血红蛋白吸收能量，产生蒸汽气泡，引起内膜广泛热损伤和收缩，最终导致静脉闭塞，此后数月内闭塞的静脉逐渐纤维化和被吸收[8,9]。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术治疗大隐静脉曲张合并溃疡，由于内踝部位大隐静脉起始部有溃疡常合并感染，所以溃疡部位往往不去动它，所以很难阻断溃疡部位的异常血流，很难短时间治愈溃疡。有报道腔镜下筋膜腔内交通支离断术治疗原发性大隐静脉曲张并皮肤溃疡(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)收到较好的效果。但有报道单纯SEPS术后仍然存在较高的复发率，其原因是SEPS手术虽然结扎了可见的瓣膜不全交通支，但术后仍可有新的瓣膜不全交通支出现[10]。有学者认为EVLT还有筋膜外结扎交通支的功效，Blomgren等[11]研究发现，在术前合并有交通支瓣膜功能不全的64例下肢静脉曲张患者中，42 例患者未行交通支结扎，2 个月后23例( 54.76%) 患者没有了交通支瓣膜功能不全，2年后2例( 5.5%) 患者没有了交通支瓣膜功能不全。因此可以认为EVLT在闭塞大隐静脉主干及属支后，也有阻断瓣膜功能不全交通支反流的作用。在大隐静脉行程中，部位恒定且被命名的主要交通静脉有：(1)大腿内侧交通静脉；(2)胫后交通静脉；(3)小腿内侧交通静脉。其中小腿内侧交通静脉定位统计显示，以足底表面为测量起点，在13～27 cm以内占85.4%[12]。临床观察发现淤滞性溃疡最多发部位为小腿胫前下1/3处，为小腿内侧交通静脉发生部位。交通支是否彻底处理是提高疗效的关键。我们发现在溃疡的底部，往往有深浅静脉间的交通支，通过多点穿刺，毁损深浅静脉交通支，能有效阻断溃疡部位的异常静脉血流。

对于伴有下肢皮肤营养障碍性疾病的重度(Ⅲ～Ⅳ级)下肢深静脉功能不全病例，仅治疗浅静脉系统并不能有效地改善临床症状及下肢深静脉的反流[13]，还需进一步行深静脉瓣膜成形术。

[1] 张培华.下肢浅静脉曲张.临床血管外科学[M].北京：科学出版社,2003,440-450.

[2] 龙厚勇，刘 君，郑启昌.股浅静脉瓣膜环形缩窄术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14(3)：335.

[3] 施慧华，陆 民，蒋米尔，等.手术治疗浅静脉曲张对下肢深静脉反流的影响[J].临床外科杂志，2008，16(1)：36-38.

[4] 潘金强，段永亮，肖 红，等.浅静脉曲张术后下肢深静脉血流动力学变化的研究[J].中华普通外科杂志，2011，26(3)：199-201.

[5] Timpeman P E.Prospective dvaluation of higher energy great saphenous vein endovenous laser treatment[J].J Vase Inter Radiol，2005，16：791-794.

[6] 黄 英，乍维敏，陆信武，等.DIOMED激光治疗下肢静脉曲张的初步报告[J].外科理论与实践，2003，8(3)：237-239.

[7] 吴学君，金 星，种振岳，等.静脉腔内激光术联合手术治疗下肢静脉曲张[J].中国激光医学杂志，2005，14(4)：239-241.

[8] 薛彦俊，傅文杰，姜海斌.两种方法治疗大隐静脉曲张疗效比较[J].武警医学，2013，24(4)：283-285.

[9] 赵堂海，黄 英，蒋米尔.腔内激光治疗术治疗下肢浅静脉曲张[J].第二军医大学学报，2004，25(11)：1267-1268.

[10] Roka F，Binder M，Bohler-Sommeregger K.Mid-term recurrence rate of incompetent perforating veins after combined superficial vein surgery and subfascial endoscopic perforating vein surgery[J].J Vasc Surg，2006，44(2)：359-363.

[11] Blomgren L，Johansson G，Dahlberg-Akerman A，etal.Changes in superficial and perforating vein reflux after varicose vein surgery [J].J Vasc Surg,2006， 44(2)：365-368.

[12] 吴孟超，吴在德，黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008:1215.

[13] Ting A C，Cheng S W，Wu L H,etal.Changes in venous hemodynamies after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency[J].World J Surg，2001，25：122-125.

(2014-06-08收稿 2014-07-20修回)

(责任编辑 岳建华)

傅文杰，本科学历，副主任医师，E-mail:fuwj52@sina.com

225003扬州，武警江苏总队医院普外科

薛彦俊，E-mail:xyj011@sina.com

R654.4