甲状腺神经内分泌肿瘤术后并发类癌危象

陈 建，郑 建

临床病例讨论

甲状腺神经内分泌肿瘤术后并发类癌危象

陈 建，郑 建

甲状腺；神经内分泌肿瘤；类癌危象

1 病例报告

患者，男，62岁，因“发现左颈部包块1 d”于2014-05-17入院。患者既往无明显食欲增加、多食消瘦史，无明显怕热、多汗及焦躁易怒史；无明显反复腹泻、皮肤潮红史。有“慢性乙型肝炎”、“哮喘”史30余年，有酒精过敏史。入院查体：体温36.8 ℃，心率66次/min，呼吸19次/min，血压132/68 mmHg。发育正常，营养中等，查体合作。无突眼症，气管居中，左颈部可触及一包块，直径约3.5 cm，质地较硬，表明光滑，境界清，压痛不明显，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音，右侧甲状腺无明显异常，颈部及锁骨上浅表淋巴结无明显肿大。患者入院后检查血CEA、AFP、CA125、CA199等肿瘤标志物均正常，甲状腺功能T3、T4、FT3、FT4均正常。B超提示：甲状腺形态正常，左叶内见一个约4.4 cm×2.6 cm×3.1 cm囊性为主的结构，境界清，血供不丰富。术前各项常规检查无明显异常。入院诊断左侧甲状腺囊腺瘤，无手术禁忌证，适合手术治疗。

患者入院后完善术前准备，于2014-05-19在颈丛麻醉下行“左侧甲状腺次全切除术”。麻醉、手术过程顺利，无副损伤。术中患者出汗较多，有阵发性呼吸急促，血压、心率及指脉氧等生命体征平稳，手术过程40 min。患者术后返回病房，约20 min后出现发热，体温最高达41.0 ℃，并出现血压持续下降，低至72/40 mmHg，心率升高至120～140次/min，心律不齐，呼吸急促，约30次/min。查体提示：神志模糊，烦躁不安，头面部、颈部及前胸部皮肤潮红，两肺有哮鸣音，指脉氧降低至85%～90%。根据患者病情变化，首先考虑过敏性休克可能，予以快速补液扩容，大流量面罩吸氧，给予解痉、平喘药物，地塞米松、肾上腺素静脉注射，血压下降仍难以改善，给予多巴胺[15 μg/(kg·min)]静脉持续泵入，血压维持在100/70 mmHg左右，术后24 h内解稀水便8次。急查甲状腺功能，无明显异常。术后30 h左右，患者病情加重，体温持续39.0 ℃以上，指脉氧降至85%以下。动脉血气分析提示PO240 mmHg，考虑急性呼吸功能不全，立即予以气管插管+呼吸机辅助呼吸，转入ICU病房，后行气管切开，SIMV模式机械通气，控制补液量，预防肺水肿，维持酸碱及水电解质平衡，血压、心率渐趋于平稳，降低多巴胺用量，调整呼吸机参数，辅助呼吸40 h后顺利脱机。经后续治疗，患者完全清醒后恢复正常饮食，治愈出院。术后病理：甲状腺神经内分泌肿瘤，考虑类癌。免疫组化染色：CgA(-)、Syn(+)、NSE(+)、CD56(+)、Tg(-)、S100(-)、CKpan(+)、Ki67(<1%+)。

2 讨 论

2.1 甲状腺神经内分泌肿瘤的诊断 神经内分泌肿瘤(neuroendocrine carcinoma, NEC)是一种相对少见，却分布极广的肿瘤，累及胃、肠、胰腺、肺多见[1]。甲状腺神经内分泌肿瘤(NECT)为一种罕见的NEC，因产生相关激素的量较少，尚不能激发机体对激素的反应而产生典型的临床症状，故早期不易发现，主要以颈部包块或者肿瘤侵犯临近组织引起相应症状而就诊[2]。该类肿瘤的诊断主要依靠术后病理及免疫组化[3]。其免疫表型标记有嗜铬粒蛋白A(CgA)、突触素(Syn)、神经特异性烯醇化酶(NSE)和神经黏附因子CD56等。本例HE染色结合免疫组化结果，诊断为NECT，考虑类癌。

2.2 类癌综合征及类癌危象的定义 类癌综合征是由恶性类癌细胞分泌、释放的一些生物活性物质所引起的一组具有多种复杂症状、体征的症候群。类癌细胞分泌的生物活性物质包括5-羟色胺(5-HT)、缓激肽、儿茶酚胺、前列腺素、血管活性肠肽、组织胺等激素。除5-HT外，其他类癌细胞分泌的生物活性物质在类癌综合征病理生理机制中作用尚不明了[4]。类癌危象是类癌综合征的严重并发症，患者在短时间内出现血压异常升高或降低、持续性皮肤潮红、哮喘发作、腹泻、意识模糊及昏迷等临床表现，若不及时处理常危及生命。

2.3 专家点评

2.3.1 徐德银(普外科主任医师) 患者为老年、男性，因“发现左颈部包块1 d”入院行“左侧甲状腺次全切除术”，术后即出现发热，血压持续下降，心率升高，呼吸急促，并伴有腹泻。考虑患者为甲状腺手术后并发症，故首先应该判断是否发生甲亢危象。甲亢危象通常见于严重的甲状腺功能亢进者合并其他疾病时，如感染、败血症、精神应激及重大手术等，在应激状态下，大量甲状腺激素释放至循环血液中，患者血中的甲状腺激素骤然升高，血儿茶酚胺活性明显增强，循环中甲状腺素与儿茶酚胺协同作用，使机体代谢显著增加，是引起甲亢危象的重要机制[5，6]。该患者术前无甲亢的临床表现，术前及术后检验均没有甲状腺激素水平的升高；其次甲亢危象患者临床表现大汗、皮肤苍白，心率一般在160次/min以上，可因心力衰竭而出现血压下降。该患者发病时主要表现皮肤潮红、持续血压降低及反应性心率升高，心率增高至120～140次/min；结合患者有哮喘及酒精过敏史，可以排除甲亢危象，根据患者后期临床表现特点及术后病理，这一判断是正确的。

2.3.2 陆忠辉(麻醉科副主任，副主任医师) 患者术中生命体征基本平稳，术后出现顽固性低血压、呼吸困难、皮肤潮红及腹泻等表现，使用麻黄碱治疗血压回升不明显，考虑临床症状系麻醉本身所致可能性较小，结合患者有哮喘及酒精过敏史，首先考虑药物过敏。在麻醉、手术过程中，由于各种药物的应用所引发的交叉反应，患者发生变态反应并不罕见，发生率约1/6000，多为Ⅰ型变态反应[7]。对于过敏性休克的治疗，快速扩容、肾上腺素和皮质类固醇激素是优先的选择，该患者通过扩容、使用肾上腺素类药物，低血压难以改善，病程较长，渐发展为呼吸衰竭，使用机械通气及综合救治后，病情逐渐恢复平稳，结合术后病理及免疫组化结果，该病例更符合类癌危象的临床转归。

2.3.3 郑建(大外科主任，主任医师) 手术或麻醉刺激类癌组织产生5-HT过多，超过肝、肺灭活能力，导致血液中5-HT浓度急剧升高，并作用于血管和肠道平滑肌等，引起类癌综合征，甚至类癌危象[4]。手术中的牵拉、压迫等对肿瘤的刺激，都可能导致瘤体短时间内产生5-HT过多，诱发类癌危象，故术中操作应轻柔，减少对瘤体的刺激，同时术中可先阻断静脉血管，减少5-HT大量进入血液。椎管内阻滞在类癌患者属禁忌，因为类癌组织释放的激素直接作用于受体，且广泛平面的阻滞本身又易导致低血压，可引发类癌危象。该患者术中出现出汗较多，有阵发性呼吸急促，可能为瘤体释放5-HT进入血液所致，但因患者采用颈丛麻醉，误以为手术分离、牵拉甲状腺时的疼痛导致，未及时采取有效治疗，导致病程延长。故该类患者应采用气管插管的全身麻醉，对血压、心率的影响小，安全性高，利于术中对生命体征的监护。SMS201-995(生长抑素类似物)能降低血5-HT水平，缓解临床症状，是治疗类癌危象非常有效的药物。该患者术前未采集到类癌综合征表现的病史，术后短时间内出现了典型的类癌危象的表现，但由于对此病缺乏足够认识和病理诊断较为困难，未能及时做出正确的判断和采取针对病因的治疗，未能及时使用有效药物治疗，导致患者病程延长，也是本例治疗的主要教训之一。

[1] 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理专家组. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识[J].中华病理学杂志，2011，40(4)：257-262.

[2] 张作文，刘胜春. 甲状腺神经内分泌肿瘤伴气管浸润1例[J]. 重庆医科大学学报，2012，37(8)：747-748.

[3] 盛伟琪.胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断的规范和进展[J].中国癌症杂志，2013, 23(6): 401-403.

[4] 吴 强，蔡运昌. 类癌、类癌综合征与类癌性心脏病[J]. 临床心血管病杂志，2006，22(1)：55-57.

[5] Kawaguchi M, Iwata S, Kamiya Y,etal. Thyroid storm associated with probable subclinical hypoadrenocortieism in an elderly woman[J]. Inter Med, 1992, 31: 1236-1238.

[6] Tsatsoulis A, Johnson E O, Kalogera C H,etal. The effect of thyrotoxicosis on adrenocortical reserve[J]. Eur J Endecrinol, 2000, 142: 231-235.

[7] 李国良，范益明，王 静，等. 麻醉诱导期严重过敏性休克抢救成功一例[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28(4)：388.

(2014-08-06收稿 2014-09-20修回)

(责任编辑 武建虎)

陈 建，硕士，主治医师，E-mail: 15195570568@163.com

225003扬州，武警江苏总队医院外五科

郑 建，E-mail: z-j-65@163.com

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