桥本脑病误诊为脑外伤1例

高 坚，齐江彤，李景琦，林永兴

桥本脑病误诊为脑外伤1例

高 坚，齐江彤，李景琦，林永兴

桥本脑病；误诊；脑外伤

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，男性，18岁，因“意识不清12 d”于 2013-08-22入院。患者2013-08-10被人打伤头部，当即昏迷，急送至当地医院，查头颅及颈椎CT示：“左颞顶部皮下血肿，颅内及颈椎未见外伤性改变”，予药物对症治疗后意识水平无改善，并出现持续双上肢屈曲，双下肢伸直去皮质强直发作，阵发性加重。发作时伴心率、呼吸加快。 3 d后转至当地精神科医院，诊断为“脑损害和功能紊乱及躯体疾病所致的精神障碍”， 予“阿普唑仑、舒必利、再普乐”等治疗,意识状况无改善，仍持续出现强直发作，阵发加重，予地西泮对症治疗可稍缓解。期间多次复查头颅CT及MRI均未见异常。发病以来，无发热，无器物刺伤，无毒物接触史。入科时患者处于睁眼昏迷状态，对言语指令无反应，表情痛苦，无角弓反张，双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射直接、间接存在，眼球固定，未见水平、垂直、旋转眼震。双侧睑裂对称，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。颈项强直。四肢肌张力增高，改良Ashworth分级四肢肌张力4级,持续双上肢屈曲，双下肢伸直强直，阵发性加重时心率可达150次/min，呼吸40次/min，血压130/80 mmHg。双侧肱二、三头肌反射、桡反射、膝反射、跟腱反射亢进。双侧胸大肌反射，股四头肌反射活跃。双侧Babinski征未引出。简易智能状态检查量表(MMSE)评分无法测得。

1.2 病情演变及随访情况 入院后查血常规、C反应蛋白、生化、血氨、乳酸、梅毒抗体、抗核抗体、叶酸、维生素B12、肿瘤标记物等指标均正常。腹腔及睾丸B超，胸部CT均未见明显异常。强直发作时脑电图示：基本脑电活动节律性不规则，波幅偏低，频率混乱，各导以慢波混合为背景，调幅、调节差，两侧对称。因患者发病前有明确头部外伤病史，且出现类似去皮层强直发作，入院后首先考虑颅内损伤，弥漫性轴索伤，急查头颅MRI+SWI提示颅脑未见异常信号灶。随后查甲状腺功能：抗甲状腺球蛋白抗体(ThgAb)911.0 U/ml(正常范围0～4 U/ml)，抗甲状腺过氧化物酶抗体(Tpo-Ab)>929.0 U/ml(正常范围0～9 U/ml)，并行腰穿压力为80 mmH2O。脑脊液常规：阴性。脑脊液生化：葡萄糖4.21 mmol/L，蛋白37.5 mg/dL，腺苷脱氨酶 1 U/L，CL 104.2 mmol/L。脑脊液病毒细菌结核培养均阴性。脑脊液抗甲状腺球蛋白抗体 6.4 U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体 3.2 U/ml。根据患者血液及脑脊液甲状腺蛋白抗体均阳性，且脑外伤治疗无效，并排除其他感染代谢、中毒、血管病变、肿瘤等因素所致的脑病可能，8月26日修正诊断为桥本脑病(Hashimoto’s encephalopathy，HE)，开始予大剂量糖皮质激素(甲泼尼龙1000 mg/d)冲击治疗并逐渐减量。治疗后8月28日患者意识水平好转，可发音，但烦躁明显，秽语多，无对答。9月4日患者烦躁明显改善，可简单对答，大小便可示意。复查甲状腺功能：ThgAb 641.9 U/ml，Tpo-Ab 842.6 U/ml均较前明显下降。9月10日复查头颅MRI：双侧额颞部脑沟脑裂增深。9月28日复查腰穿，脑脊液抗甲状腺球蛋白抗体 5.5 U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体 2.1 U/ml。10月1日出院时MMSE评分为19分。出院后2013-10-18随访复查，MMSE评分为25分，以计算力，记忆力下降为主，甲状腺功能ThgAb 340.3 U/ml，Tpo-Ab 217.9 U/ml，生活自理。

2 讨 论

HE，又称自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，是一种少见疾病，其临床症状多种多样，且无特异性，54%的患者有意识障碍，66%的存在癫发作，27%有卒中样发作。此外，还有震颤、肌阵挛、幻觉，行为异常等精神症状[1]。病程可为急性、亚急性、慢性、复发缓解性。目前其发病机制尚不明确，主要考虑：(1)自身抗神经细胞抗体或抗-α烯醇化酶抗体与中枢神经系统和甲状腺组织共有的抗原发生自身免疫反应而致病[2]；(2)自身免疫机制介导的血管炎引起微血管破坏导致脑水肿或脑部血管低灌注，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床表现[3]；(3)促甲状腺激素释放激素的毒性效应致病[4]。目前对于桥本脑病的诊断仍为排他性诊断，但至少应具备以下3个条件[5]：(1)表现为认知功能受损或神经精神症状的脑病；(2)抗甲状腺抗体升高；(3)实验室及影像学检查可除外感染性、中毒性、代谢性、肿瘤性及副肿瘤性病因所致。如脑电图呈现弥漫性慢波，脑脊液蛋白增高，CT及MR无特异性发现及对糖皮质激素反应良好，有助于诊断。本病如果治疗及时得当，病情大多能很快缓解。糖皮质激素是治疗的首选药物，免疫球蛋白和血浆置换，以及其他的免疫抑制药如硫唑嘌呤和环磷酰胺等也有治疗成功的报道[6-8]。

目前认为，HE是与自身免疫机制相关的一种疾病，而无文献报道此病与颅脑外伤存在相关性。本例因起病急，发病前又有脑外伤病史，因此造成多家外院误诊，而当按照上述诊断治疗后病情无好转，且临床表现与辅助检查明显不符时未及时修正诊断，而在激素治疗后患者病情出现戏剧性好转，且多次复查随访血清及脑脊液抗甲状腺抗体随着病情好转均明显降低，从而也反向印证了HE的诊断。

目前，HE仍为神经科的少见疾病，许多医师对该病缺乏认识，加之HE的临床表现及辅助检查均缺乏特异性，故容易造成误诊或漏诊。因此, 应加强对桥本脑病的认识，如遇到不明原因脑病、痴呆、癫发作的患者，应想到该病的可能，同时应常规检测甲状腺自身抗体, 以免漏诊或误诊,延误治疗时机,影响预后。

[1] Ferraci F，Bertiato G，Moretto G.Hashimoto’s encephalopathy: epidemiologic data and pathogenetic considerations[J].J Neurol Sci，2004，217(2)：165-168.

[2] Ferlazzo E，Rafaele M，Mazzu I，etal.Recurrent status epilepticus as the main feature of Hashimoto’s encephalopathy[J].Epilepsy Behav，2006，8(1)：328-330.

[3] Duffey P，Yee S，Reid I N,etal. Hashimoto’s encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus[J].Neurology,2003，61(8)：1124-1126.

[4] Kothbauer-Marhreiter I, Sturzwneger M, Komor J,etal.Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis：diagnosis and treatment[J].J Neurol，1996，243(8)：585-593.

[5] Watemberg N，Greenstein D，Levine A.Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: pediatric perspective[J].J Child Neurol，2006,21 (1)：1-5.

[6] Wirkowski E，Libman R B，Batash M.Hashimoto’S encephalopathy response to intravenous immunoglobulin[J].Stroke Cerebrovasc Dis，2007，7(6)：265.

[7] 姜 明,沈 扬,樊东升.桥本脑病研究进展[J].中华神经医学杂志，2008，7(5)：536-537.

[8] 刘 丽,张朝东.桥本脑病的病因、临床表现和治疗[J].中华神经科杂志，2008，41(9)：640-642.

(2013-12-20收稿 2014-06-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

高 坚，本科学历，主治医师，E-mail:vanjeff@163.com

310051杭州，武警浙江总队医院康复中心

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