基于患者视角的医患关系评价指标体系的探讨

作者简介：黄鹂（1987-），女，汉族，四川泸州人，硕士研究生，四川大学商学院，管理科学与工程，研究方向：管理科学。

摘要：医患关系是医疗活动中最基本、最重要、最活跃的一种人际关系，我国正处于转型期，医患关系因受到多方面因素的影响变得更加复杂，研究医患关系，有着重要的现实意义。本文从患者视角出发探讨医患关系评价指标体系，首先采用定性分析的方法，建立一套指标体系，然后根据选取的指标体系设计调查问卷，针对不同层次的患者，展开大样本调查，针对得到的数据，利用spss软件和结构方程模型深入定量分析，对原指标体系进行修正，得到一套较合理的医患关系评价指标体系，对医患关系的综合评价有一定指导意义，对构建和谐医疗关系有一定参考价值。

关键词：医患关系；评价指标体系；结构方程

一、引言

1956年美国学者萨斯（Seaz）、荷伦德（Hollendar）发表了《医患关系的基本模式》一文，将医患关系归纳为三种类型：主动-被动型、指导-合作型、相互参与型，这种医患关系模式被医学伦理学与医学社会学界得到了广泛应用。现代医学模式已从“以医疗为中心”转变为“以患者为中心”，这是一种新型的生物-心理-社会医学模式[1]。

我国的医疗改革刚起步、进展缓慢，当前的医患关系日趋紧张，令人忧虑。医患关系问题，已成为广泛关注的社会问题。具体表现为：1.医患冲突增加；2.医疗部门与病人对“医患间矛盾增多的原因”存在明显的认识差异[2]；3.医患纠纷以医疗过失为主转变为非医疗过失为主；4.医患纠纷易于引发社会反应，社会舆论在反映医患关系问题上也存在倾向性[3]；5.医患矛盾的处理难度越来越大。

为了更全面地评价医患关系并促进医患关系的和谐发展，本文从患者视角出发探讨医患关系评价指标体系，对医患关系的综合评价有一定指导意义，同时发现现存的不足、进行改善，对构建和谐医疗关系有一定参考价值。

医患关系的核心有狭义与广义之分。从狭义上讲，医患关系是医生和患者之间的关系。从广义上讲，医患关系是“医”与“患”的关系，这里的“医”指的是医疗卫生服务群体，不仅有医生，还包括护士、医技人员和医院行政管理人员等，而“患”不仅指患者，还包括与患者相关的群体，包括患者的亲属、监护人、病人单位组织等[4]。

目前我国的医患关系就表现为广义的医患关系。而且，在广义的基础上还形成了扩大的医患关系，它又与“医”相关的政府机构、媒体、公众等因素相联系。在这种关系中，政府、媒体在医患关系中也起到了非常重要的作用.也就是说，目前的医患关系已不是单纯的医生与患者的关系，这种关系其实质演变为“医”与“患”之间的广泛的复杂的社会关系[5]。

二、医患关系评价指标体系模型的构建与实证分析

（一）初始指标体系建立

在现代医患关系中，以医务人员、医院为中心的“医方”和以患者为中心的“患方”之间的关系相互交错，影响复杂，再加上，这些关系处于整个社会的大环境中，相关的政府、大众媒体、公众等也会参与其中，在充分考虑这些因素的基础上，选取以下初始指标：

政府主管部门因素：V1、医疗保障体制建设完善，医疗费用分担政策合理；V2、医疗卫生资源配置、布局合理；V3、医疗服务机构设置充足，患者就医方便；V4、符合资质要求的医疗人员配备充足；V5、卫生主管部门对医疗服务质量监管到位；V6、卫生主管部门对药品、设备、器械价格监管到位；V7、卫生法制化建设完善，医疗纠纷解决机制健全，医疗纠纷处理公平公正；V8、积极开展对医务人员的理想信念和法纪道德教育；V9、积极引导患者正确认识医疗服务的特点、规律和风险。

医院因素：V10、患者至上的医院文化建设到位；V11、医德医风建设落实；V12、医务人员的医疗技术和服务水平不断提升；V13、医务人员激励到位，工作热情高；V14、医疗制度、技术规范健全，质量管理体系完善，能确保医疗安全；V15、服务流程以患者服务为中心，方便患者就医；V16、治疗检查费用合理、透明、可承受；V17、药费合理、透明、可承受；V18、关注患者需求，积极开展医疗咨询服务；V19、投诉处理及时、快捷，医疗纠纷防范工作到位。

医务人员因素：V20、医务人员尊重、关怀患者；V21、医务人员能坚持技术规范，医疗技术可靠，问诊治疗专业；V22、医务人员工作态度认真，问诊治疗全面、细致；V23、服务意识强，服务及时、周到；V24、能对患者的疑惑及时、耐心地沟通解释；V25、关注患者心理状况，对患者进行心理疏导；V26、医务人员能坚守职业道德，合理诊治（处方、检查等）。

媒体因素：V27、媒体能正确对待医疗活动的风险和局限，进行实事求是的报道；V28、媒体在医患纠纷报道中，能始终保持中立立场。

患者因素：V29、在就医过程中，保持对医务人员的尊重和信任；V30、在就医过程中，能配合医疗活动的开展；V31、能积极了解疾病知识，愿意正视医疗技术的局限，并承担医疗过程的风险；V32、在医疗纠纷处理过程中，能依法合理主张，不偏激。

（二）数据来源

本论文是成都市市民为研究对象，调查对象涉及不同性别、不同年龄段和不同收入的人群。本研究总共发出正式问卷（调查问卷见附录1）400份，采用列删法（指删去有缺失的被试，只用数据齐全的被试）剔出填答不完整和草率作答（同一单位出现多份雷同卷或无论何种题目都填答同一选项）的被测者[6]，从而实际获得有效问卷335份。

调查对象中男性有180位，女性有155位；年龄在20岁到45岁之间的有156位，在46岁到60岁之间的有133位，在60岁以上的有46位；家庭人均月可支配收入在1000元以下的有34位，在1001元到3000元之间的有178位，在3001元到5000元之间的有109位，在5000元以上的有14位。

（三）验证型因子分析

首先采用SPSS11.5软件对数据进行验证型因子分析，要检验数据是否适合做因子分析，一般结合KMO和Bartlett球检验来判断，本文选取KMO进行检验，值要求在0.8以上。从检验结果看，数据是适合做因子分析的。然后采用特征值法则及最大方差法做因子旋转，目的是通过坐标正交变换使因子解更容易解释。本文采用的标准因子负荷准则。按照Michael.Tracey（1998）等人的做法，每一个指标项目应该只在一个公因子中的负载大于0.5，但其他的公因子的负载应不超过0.4[7]，否则予以舍去。

对剔除指标后按上述方法重新进行分析，最终得到24个指标。24个指标按高载荷分为四类，具体结果如下：

F1代表医疗服务过程因素：V12V13V18V20V21V22V23V24V25V26

F2代表医疗政策环境因素：V1V2V3V4V5V6V10V16

F3代表患者自身的因素：V29V30V31V32

F4代表媒体方面的因素：V27V28

（四）结构方程模型

结构方程模型（Structural Equation Modeling，SEM）是一种非常通用的线性统计建模技术，由Joreskog整合了生物学家开发的路径分析、计量经济学中的多项联立方程以及验证型因子分析最终形成的，并在社会、人文、行为科学领域得到了广泛的应用[8]。

在结构方程模型理论中，把那些不能准确、直接测量的变量称为潜变量（Latent Variable），把能够直接测量的外显指标（Observed Variables）称为显变量或简称标识（Indicators）。结构方程模型包含测量方程（Measurement Equation）和结构方程（Structural Equation）两部分。

测量方程描述潜变量与指标之间的关系，结构方程描述潜变量之间的关系。结构方程分析可粗略分为四个步骤：1.模型构建（model specifi-cation）；2.模型拟合（model fitting）；3.模型评价（model assessment）；4.模型修正（model modification）[9]。

根据验证型因子分析结果，进行假设，提出以下初始模型M1。设医疗政策环境因素是ξ1（外源潜变量）、医疗服务过程因素是η1（内生潜变量1）、医患关系是η2（内生潜变量2）、媒体因素是η3（内生潜变量3）、患者的因素是η4（内生潜变量4）。后面的结构方程模型，在此基础上不断进行修正，寻求最优模型，初始模型M1结构图见下图1：

图1初始模型结构图

根据以上模型，提出假设如下：

假设一：医疗政策环境因素、医疗服务过程因素、患者因素、媒体因素影响医患关系；

假设二：医疗政策环境因素、媒体因素影响医疗服务过程；

假设三：医疗政策环境因素、医疗服务过程因素、媒体因素影响患者；

假设四：医疗政策环境因素影响媒体。

通过LISREL8.70得出的M1的拟合效果不错，但因为η3（对η2、η4对η2、ξ1对η4未通过t值检验，但是患者自身的因素能对医患关系产生影响是有理论依据的，不能去除，所以首先去除媒体影响医患关系和医疗政策环境因素影响患者两条路径，得到新的模型M2，新模型若干拟合指数见下表1：

表1M2的若干拟合指数结果

拟合指数自由度χ2RMSEANFICFI

输出结果268552900056097098

由M1改为M2后，减少的卡方△x2（2）=1.81，模型拟合并无损害，所以支持这一修改。模型M2为最佳模型，最优模型标准化路径系数直观图见下图2：

图2最优模型标准化路径系数直观图

（五）影响分析

在患者看来，医疗政策环境对医患关系影响最大，其次是医疗服务过程对医患关系的影响，接着是媒体对医患关系的影响，最后是患者对医患关系的影响。具体如下：

1.医疗政策环境对医患关系的影响：医疗政策环境对医患关系的间接影响略大于直接影响，但两者都占有很重要的位置。良好的政策环境会对构建和谐医患关系产生一股强大的推动力。但仅有好的政策是不行的。医疗政策环境目前对患者并没有产生明显的影响，说明我国政策法规的执行力度是有待于加强的，要把政策法规落到实处，真正让老百姓得到实惠。

2.医疗服务过程对医患关系的影响：医疗服务过程不仅对医患关系有重要的直接影响，还有间接影响，总体影响较大。医疗服务整体水平的提高，对构建和谐关系发挥着至关重要的作用。

3.媒体对医患关系的影响：媒体对医患关系没有直接影响，但有较大的间接影响。媒体作为信息的载体，要对公众做正确的引导；公众在接受信息时，也要有一定的判别能力，能有自己的思考，不能随波逐流。只有这样，媒体才能产生更大的积极作用。

4.患者对医患关系的影响：患者对医患关系的影响比较小，但这只是从患者角度来看，并不十分科学，在现实中患者作为医患关系主导的一方，需要认清自己所处的位置，不能把所有归责于医方。

三、总结

根据前面的分析结果，对当前的医患关系提出以下建议：

1.政府需要完善医疗制度建设，政策设计时充分考虑多方利益，从根本上解决“看病贵、看病难”的问题；要对医疗过程、媒体进行有力监管，把各项政策落到实处；同时加强医务人员的医德医风建设，提出整个医疗服务群体的服务意识和服务水平。

2.医疗服务过程中医院和医务人员都占有很重要的地位。医院要提高医务人员的工作性，提高管理水平。医务人员不仅要注重技术层面，更要注重非技术层面，以人为本，加强与患者的沟通，对待患者要一视同仁。

3.媒体应发挥积极引导作用，能公平公正的对待各方利益，促进医患关系的和谐发展。

4.患者要有一种包容的心态，能合理对待当前医疗政策环境和医务系统中的一些不足，加强理解沟通，消除一些不必要的误会。

本文是基于患者角度对医患关系进行研究，由于数据调研、问卷设计的局限和被调查对象个体差异等因素，误差的产生是难免的。医患关系是一个很复杂的课题，本文对医患关系评价指标体系的实证研究也是处于探索阶段，需要进一步的改进和探索。（作者单位：四川大学商学院）

参考文献：

[1]张翔.医疗服务过程中医患非对称信息及互动模式研究.华中科技大学博士毕业论文

[2]关于当前我国医患关系若干问题的评估意见.医学与哲学，2004，25（9）

[3]郑雪倩.构建和谐医患关系靠全社会共同努力[J].中国医院，2005（11）

[4]梁雪梅，张金萍，高岱峰.医患关系影响因素及对策.解放军医院管理杂志，2009Aug.16（8）

[5]王明旭.医患关系学.北京：科学出版社.2008

[6]冯丹.供应链实证分析.四川大学本科毕业论文

[7]郭彦玎.患者对医生忠诚度实证分析.四川大学本科毕业论文

[8]易丹辉.结构方程模型.北京：中国人民大学出版社，2008年

[9]侯杰泰、温忠麟、成子娟.结构方程模型及其应用.北京：教育科学出版社，2004年7月