下颌牙列缺失的种植修复

王 琳 综述 顾晓明，李仲影 审校

下颌牙列缺失的种植修复

王 琳1综述 顾晓明2，李仲影1审校

下颌牙列缺失；种植修复

流行病学调查显示，国内外牙列缺失患者的患病率为8%～31.6%[1-3]。牙列缺失的修复方法成为近年来研究热点。传统的全口义齿在遇到牙槽骨严重萎缩的患者时因固位力不足和稳定性差而显得束手无策，尤其对于下颌牙列缺失患者，传统的全口义齿修复效果很难令患者满意。种植技术的发展在一定程度上解决了下颌全口义齿固位的难题。由瑞士Schroeder领导的研究探索了将各种种植体系统应用于各类牙列缺失的种植修复方案，并取得了进展。但是临床医师应该如何根据下颌牙列缺失患者的年龄阶段、个体解剖特点、经济能力等综合因素制定种植修复方案，目前还缺少详细指南。现将因下颌牙列缺失而寻求种植修复的患者，其年龄组成、个体解剖差异、修复诉求、是否进行骨增量手术，以及种植修复方案进行综述。

1 下颌牙列缺失患者的一般性特点

牙列缺失患者中，以老年患者所占比例最高。此类患者特点是：多数由于牙周病不同时期拔牙造成下颌牙列缺失，且已经经过一段时间的常规义齿修复，义齿长期压迫牙槽嵴，导致牙槽嵴吸收严重，总体骨量严重不足。磨牙区牙槽嵴低平，前牙区牙槽嵴窄、薄。甚至有部分患者出现前牙区刀刃状牙槽嵴，后牙区平坦牙槽嵴的形态；颌间垂直距离严重缩短；面下1/3短小。由于固位力和稳定性严重不足，患者对修复效果不满意。此类患者寻求种植修复的主要诉求是希望解决下颌全口义齿固位的难题。他们对修复美学要求不高，而更注重咀嚼实用功能和价格低廉。

部分青壮年患者因过早罹患牙周病，或急性创伤而导致下颌牙列缺失。此类患者的特点是：牙列缺失时间不长，尚无长时间佩戴传统全口义齿的经验。牙槽骨形态较丰满，骨量充足。此类患者寻求种植修复是为了解决长期的咀嚼功能问题。因此对修复后的舒适度和耐用度也更为关注。

极特殊的一部分患者因先天性恒牙缺失继发牙列缺失，此类患者多为青少年。解剖特点是：除牙列缺失外，尚存在不同程度的下颌骨发育不足和牙槽骨骨质缺损等情况。他们的修复诉求除了希望能够一次性解决咀嚼功能问题外，更希望能够比较圆满地解决美观和面型问题。根据胡秀莲等[4]的研究报道，此类牙列缺失患者也可以通过种植修复获得满意的修复效果。

2 是否进行骨增量手术及术式的选择

如前文所述，在下颌牙列缺失并寻求种植修复的患者中，有很大一部分存在不同程度的牙槽骨骨量不足的问题。

一些学者认为，必须通过骨增量手术才能最终获得满意的种植修复效果。根据Suzuki等[5]的报道，约有40%的患者在行种植治疗时都需要采取不同程度的骨增量手术或辅助材料处理。近年来被报道用于扩充下颌骨骨量的手术主要包括：(1)Onlay植骨术可用于解决骨高度及宽度不足的情况，取骨供区可选择髂骨，颅骨，腓骨等[6]。(2)三明治植骨术。颅骨多被用于针对严重吸收的下颌骨进行三明治植骨。据国外文献报道可取得显著成骨效果，并获得较高的种植体成功率[7-9]。(3)牵张成骨术。对于下颌骨前牙区牙槽嵴过窄的患者，可采取水平牵张成骨术。Bulut等[10]对1例前牙牙槽嵴宽度仅2 mm的患者使用牵张成骨牵引3个月后，牙槽嵴宽度达到7 mm,并植入2枚种植体。

另一些学者则提出牙列缺失患者普遍存在全身条件及经济条件均相对较差的特点。因此，他们的研究致力于以最低的成本解决患者的主诉要求。尽量避开价格昂贵且使疗程加长的骨增量手术。例如，一些研究[11，12]认为，采用穿下颌骨体种植是解决下颌骨骨量不足问题的可行方案之一。此外，采用倾斜种植体已被证明为解决骨量不足这一难题的成功方案之一[13，14]。骨量不足的问题还被报道可以通过选用短种植体[15，16]的方式来解决。

总的来说，目前关于下颌牙列缺失种植修复前骨增量手术是否必要，国内外学者并无定论。Setllingsma等[17]的研究，将下颌骨严重吸收的患者随机分为3组，分别按直接植入短种植体，骨增量手术后植入普通种植体及植入穿下颌骨种植体进行修复。将3组咀嚼功能效果对比研究，发现没有统计学差异。

3 种植修复设计方案

下颌牙列缺失的种植修复设计方案大致可分为以下三种：(1)种植体支持的固定义齿修复；(2)种植齿作为基牙的可摘局部义齿修复；(3)种植体支持的全口覆盖义齿修复。

3.1 种植体支持的固定义齿修复 即在下颌骨内植入多枚种植体，利用种植体支持，制作固定桥，修复缺失的牙列。对于骨量尚充足，可供选择的种植位点较丰富的患者，应尽量选择此类种植修复设计。根据项立新等[18]的研究结论，确认了种植体支持固定义齿修复牙列缺失患者中长期的成功率，且认为种植体支持的固定义齿预后比种植体支持的可摘义齿好。10年累计固定和可摘义齿的种植体生存率分别是98.02%和93.55%，两者存在统计学差异。

目前，在下颌骨内此类种植修复方案的设计中，对于种植体的位置和数量的研究尚未达成共识。根据邓飞龙等[19]研究结果，每例下颌牙列缺失病例在下颌骨植入4～8枚Nobel 种植体，术后当天或第7天种植体支持式热凝树脂固定桥修复，12～36周后金瓷固定桥修复。3～67个月的累积成功率为99.2%。同济大学游素兰等[20，21]专门做了此类设计中种植体数量和位置的研究，认为在下颌植入4枚和6枚种植体进行全口固定义齿修复，都符合生物力学分布原理。但末端种植体骨应力集中，易发生松动失败。6个种植体短悬臂修复设计更符合生物力学分布原理。植入4枚种植体的设计骨应力较高，适用于前牙区骨质量较好的病例。

Ma1ó等[22]2003年提出了下颌 “All-on-four”种植即刻修复的理念是对此类种植修复最新的探索。即对无牙下颌植入4枚种植体:颌骨前部垂直植入两枚种植体,远中倾斜植入两枚种植体,利用4枚种植体实现种植即刻固定修复。近年来许多学者报道无牙颌All-on-four种植即刻修复取得了令人满意的效果[23，24]。近2年，国内学者也开始涉足All-on-four种植即刻修复的研究[25]，但尚处于起步阶段。根据现有的国内外文献报道，可以肯定All-on-four种植即刻修复的中短期修复效果，但远期修复效果尚待观察。磨牙区倾斜种植的设计，在一定程度上解决了骨量不足的问题，但这种种植修复高昂的费用往往令普通患者望而却步。

3.2 种植齿作为基牙的可摘局部义齿修复 在下颌骨内选择骨量充足，具备良好种植条件的部位，植入2～4枚种植体。以其为支持，先制作局部固定桥，修复局部缺损，再以此固定桥为基牙，在基牙上设计卡环，支托或精密附着体等固位结构，通过这些固位结构帮助局部可摘义齿固位，修复其余缺失的牙齿。此类设计的理念其实是将牙列缺失通过种植并进行局部固定修复的方法转变为牙列缺损，再通过局部可摘义齿修复牙列缺损。于海洋教授将此类可摘义齿称为种植式美观活动义齿[26]。此类设计的相关文献报道并不多见。

3.3 种植体支持的全口覆盖义齿修复 是指在下颌骨内植入数枚种植体作为支持，以各类精密附着体结构作为连接，制作全口覆盖义齿修复牙列缺失的修复方法。这种设计因对下颌骨骨量及种植位点的要求较为宽松而成为近年来的研究热点。Feine等[27]呼吁，将下颌种植覆盖义齿作为无牙颌治疗的第一选择。关于此类种植设计应当植入的种植体数量，主要有植入2枚和植入4枚两种观点。根据王晟等[28]的研究，认为双种植体支持的下颌覆盖义齿可以获得满意的临床修复效果。Meijer等[29]研究了10年2枚和4枚种植体支持的覆盖义齿，认为在X线参数及临床满意度上差异无统计学意义。但4枚种植体可以构成承力平面，义齿的稳定性更佳。

此类设计中种植位点的选择也相对灵活。根据简波等[30]的研究，认为在“下颌尖牙-第一磨牙”，“下颌侧切牙-第一前磨牙”，“下颌尖牙-第二前磨牙”种植4枚种植体支持下颌覆盖义齿的设计均可选用。理论上“下颌尖牙-第一磨牙”设计，各个种植体周围的应力分布更为均衡合理。

至于种植体与覆盖义齿之间的连接方式，主要包括：套筒，杆卡，球帽连接，Locator连接，磁性附着体连接。各种连接附着体的固位效果存在差异。根据Sadig[31]的研究，比较了Locator连接，球帽连接，磁性附着体连接在2枚和4枚种植体支持的覆盖义齿模型中垂直，后方，侧方三个方向上的脱位力大小，认为Locator在种植覆盖义齿中提供最高的固位与稳定性，其次是球帽连接，磁性附着体最弱。实际工作中，临床医师对于连接附着体的选择其实尚未达成共识。

4 小 结

牙列缺失的种植修复是一个复杂的课题。牙列缺失的患者往往较高龄，全身情况复杂。他们对是否接受种植手术是心存顾虑的。但根据高巍等[32]的报道，对于较高龄和全身情况较差的患者在心电监护下进行种植手术是可行的。大量的研究证实，种植义齿具有科学性和很高的成功率。只要在种植手术前认真收集病史，全面检查，建立多学科的治疗计划，那么种植义齿必将会被越来越多的患者接受和广泛应用[33]。临床医师应该努力为更多因骨量不足而导致下颌总义齿固位困难的患者带去福音。当然，无论哪种种植修复设计方案，其长期效果都仍需更大样本，更长时间的病例积累观察。

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(2013-09-06收稿 2013-11-20修回)

(责任编辑 武建虎)

王 琳，硕士研究生，主治医师，E-mail: wanglinwj@126.com

1. 050081石家庄，武警河北总队医院口腔科；2. 100039北京，武警总医院口腔医学中心

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