眼眶-中颅窝沟通性脑膜瘤手术颅底重建

李钟铭，杜长生，宋 薇，王社军，王建祯，秦至臻，封耀辉

眼眶-中颅窝沟通性脑膜瘤手术颅底重建

李钟铭1，杜长生1，宋 薇2，王社军1，王建祯1，秦至臻1，封耀辉1

目的探讨经眶上裂沟通眼眶-中颅窝的脑膜瘤手术的颅底重建的方法。方法总结我院自2007-01至2012-05采用眶-翼点入路显微手术治疗72例通过眶上裂沟通眼眶-中颅窝底的脑膜瘤患者的临床资料，对该类肿瘤颅底重建的方法进行分析。结果颅底硬脑膜及骨缺损修补效果满意，肿瘤全切率为90.3%。术后无脑脊液漏、局部脑膨出、脑膜炎等并发症的发生；皮下积液12例。结论对于该类颅眶沟通性脑膜瘤行眶-翼点入路显微手术是较好的手术方式，颅底重建是手术成功的关键之一。

颅眶沟通；脑膜瘤；颅底重建

颅眶沟通性脑膜瘤手术治疗是神经外科领域的难点之一，手术切除难度较大，易出现手术并发症[1]。近年来，随着显微技术的进展，手术全切率明显提高，但如何减少颅底肿瘤术后并发症，尤其是防止术后脑脊液漏及颅内感染是此类手术的研究重点。有作者报道颅底手术的病死率和并发症发生率分别高达7%和74%，其主要原因是脑脊液漏和颅内感染[2]，如何重建颅底成为决定颅底手术成败的关键之一。我科于2007-01至2012-05共收治经眶上裂沟通眼眶-中颅窝的脑膜瘤72例，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 72例中，男14例，女58例，年龄11～72岁，平均46.3岁。其中右侧病变42例,左侧病变30例。临床表现主要有单侧突眼、眼球胀痛、视力减退、眼球活动障碍、复视、轻度头痛等。以单眼突出起病56例，合并单眼视力下降28例，失明5例，伴眼睑肿胀5例，眼球胀痛22例，癫发作3例，单眼活动障碍11例。单纯以单眼视力下降起病9例，以头痛、头晕起病5例，无症状查体发现2例。其中有14例系肿瘤复发就诊手术，其中有1例系3次复发，1例2次复发。术后均经病理证实：脑膜上皮型瘤29例，纤维型41例，恶性脑膜瘤2例。

1.2 影像学检查 全部病例皆行颅脑MRI及眼眶断层CT扫描，确定肿瘤部位与其累及周围组织关系，尤其是颅底骨质增生情况。其中有55例伴有颅骨异常增生(图1)，7例做数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查了解肿瘤血供情况。术后患者皆复查头部CT，术后3个月复查颅脑增强MRI。

右眼突出明显，粗箭头所示为异常增生颅骨，细箭头所示为颅内肿瘤部分

1.3 手术方法 采取眶-翼点入路显微手术切除肿瘤。手术切口起自颧弓上缘，向上至颞线附近再弯向前，于发际内切至中线与发际交叉点，将皮瓣翻向前方。取额颞骨瓣，以磨钻磨除蝶骨嵴及异常增生颅骨，显微镜下先切除颅内部分脑膜瘤。以电动摆锯或线锯离断眶外侧缘，再切除眶内脑膜瘤部分。肿瘤切除后，先以钛钉板行眶缘固定，三维钛网重塑眶顶骨及眶外侧壁(图2)，行骨性重建，原则是缺损最大径≤3.0 cm者不予修补，否则行钛网修补，再行人工硬脑膜修补硬膜缺损，尽量消灭颅底死腔，复位额颞骨瓣并固定，同时放置外引流管。

2 结 果

本组手术全切(Simpson Ⅰ、Ⅱ级)65例，次全切(Simpson Ⅲ级)5例，大部切除2例，肿瘤全切率为90.3%。术中全部行颅底硬脑膜修复、颅底骨重建(眼眶重塑)。术后全部予以颞肌下放置引流管，2～5 d后拔除。单眼突出56例术后皆有明显改善，双侧眼眶形态接近一致，眼球活动障碍改善7例；其中皮下积液12例，球结膜水肿发生66例，于术后3个月全部恢复正常，无脑脊液漏及颅内感染发生，无搏动性突眼，未出现新的癫痫发作病例，无异物排斥反应发生，未发生钛网移位。1例48岁巨大脑膜瘤女性患者术后因发生急性脑肿胀，去骨瓣减压术后11 d，抢救无效死亡。71例术后1个月做局部适形放疗。术后3～36个月复查随访(平均15.7个月)，无一例死亡；2例恶性脑膜瘤患者中1例复发。失访3例。

3 讨 论

3.1 肿瘤特点及手术方式 起源于颅眶区局部的脑膜瘤，常沿解剖腔(孔)隙发展成颅眶沟通性脑膜瘤[3]，眼眶与中颅窝通过眶上裂彼此相通且硬脑膜通过眶上裂与眶骨膜相延续，而眶上裂孔径宽大、周边血供丰富，因此脑膜瘤更易经眶上裂路径侵袭、蔓延生长，形成眼眶-中颅窝沟通性脑膜瘤。目前显微手术+术后适形放疗是颅眶沟通性脑膜瘤治疗的主要方式。近年来，颅底外科最具创新和最有意义的进展是以最小的面部切口和致残率实现肿瘤全切、严密重建颅底[4]。本组选择行眶-翼点手术入路显微手术切除经眶上裂沟通眼眶-中颅窝的颅底脑膜瘤，全切率为90.3%，取得了较好的效果。该术式利用颅底骨的切除和正常组织间隙，可以扩大手术直视范围，利于全切肿瘤，减少或无牵拉周围正常组织，从而减少副损伤，并且最大限度地切除病变侵袭的颅骨，减少肿瘤复发的机会。

3.2 颅底修复与重建的意义 颅眶沟通性脑膜瘤沿颅底匍匐性生长、对周围骨组织的广泛破坏，提示瘤组织生长活跃的生物学特性。近年来发现，脑膜瘤沿颅底解剖间隙浸润、蔓延所形成的颅眶或颅鼻沟通瘤，多具有恶性倾向[5]。Kamitani等[6]报道仅遗留肿瘤周围增厚的蛛网膜就可导致肿瘤的复发。将肿瘤及其侵蚀的组织彻底切除是防止肿瘤复发的根本措施，术中应仔细处理受累的颅底硬膜和骨质，扩大切除肿瘤起源处颅底硬脑膜，硬膜切除程度至少要达正常1 cm，并在切除颅底病变硬脑膜的基础上，进一步扩大切除病理性增生骨，因此术中常形成较大的颅底硬脑膜及骨缺损。如果担心过大切除影响术后恢复或对周围组织解剖不熟悉而不愿全切受累硬膜及颅底骨质，仅对受累硬膜或颅骨做简单电灼，往往导致较高的复发率[7]。Ketcham[8]曾报道颅底手术的死亡和并发症原因主要是脑脊液漏和脑膜炎，由于眼眶与中颅窝交界的眶尖外侧区位于中颅窝底前侧，毗邻筛窦、上颌窦、海绵窦及颅神经出颅孔口，局部凸凹不平，位置较深，结构复杂，视角较小，操作空间狭小，肿瘤切除后骨质缺损直径常大于3.0 cm,且缺乏可依托固定的组织，颅底软组织重建困难，易残留死腔，可造成术后脑脊液漏、颅内感染、脑膜脑膨出，也可致搏动性突眼和结膜严重水肿，影响面容美观。因此，成功地治疗颅底病变不仅要充分显露、切除病灶，而且要严密修复并缝合硬脑膜，保持颅腔的封闭环境，同时消除死腔，必要时修复颅底骨缺损，预防颅内并发症。

3.3 颅底重建的方法与材料 颅底结构性重建是关系到许多术后并发症诸如脑脊液外漏(鼻、耳和切口漏)、创面渗出积液、皮下甚至颅内感染骨髓炎、切口愈合不良或不愈合和脑膜脑膨出等情况出现与否的关键性因素之一[9]。本组颅底重建包括硬脑膜缝合和颅底骨重建(眼眶重塑)。全切肿瘤后，为减少眶内容物颅腔疝造成的术区视野减小及血液渗出所致的术区污染，首先行颅底骨重建以重塑眼眶骨性结构及眶容积。以三维钛网固定眶缘并按蝶骨大翼骨缺损形状塑形，以钛钉固定于周边骨质，下界不予固定，模拟成扩大的眶上裂孔隙，眶腔容积接近正常。待骨重建完成后，选取大小合适的生物型硬脑膜补片(脑膜健)于硬脑膜缺损术者近端区紧密缝合，向远端平铺后，与颅底硬脑膜无张力缝合数针后，将补片远端通过钛网下端转折入眶内，与眶筋膜和钛网缝合固定，同时于眶内容物表面，再以生物胶固定，进而形成生理性密闭型的结构。硬膜及补片缝合交界区以明胶海绵、生物胶加强固定。

3.4 预后 本组病例术后无脑脊液漏及局部积血、颅内感染发生，皮下积液发生12例，予以穿刺抽吸并加压包扎1～5次后治愈。术后皆行放疗，未见皮肤破溃和异物排斥反应，无严重放射性脑水肿发生，未出现新的并发症。

3.5 颅底重建的争议 首先，是对于前、中颅底术后骨缺损，多数学者不主张行颅底骨性重建，认为骨性重建后感染发生率较高[10]。另外，也有观点认为，对于中颅窝较大面积的骨质缺损也可不行颅底重建，但硬膜需用软组织严密修补[11-14]，采用双侧软组织瓣膜重建可有效防止脑脊液漏、颅内感染、张力性气颅和脑疝等并发症[15]。笔者和贺晓生等[16]观点近似，认为颅眶沟通性肿瘤术后骨性重建，对于防止脑脊液外漏、避免脑波动向眶内的传播、杜绝脑组织眶内疝或眶内结构颅腔疝均极有意义。多层重建、恢复原有解剖层次结构是颅底重建的技术要求，而通过颅底骨重建恢复正常生理性结构，并控制眶腔容积的大小，对于术后患者眼球的复位和心理的改善，以及面容的美观也具有重要意义[17]。

其次，争议在于硬膜修补材料的使用。硬脑膜是保护脑组织的重要屏障，它的完整性、重要性已被广泛证实。颅底硬脑膜相对较薄，与颅底骨结合紧密，颅底的脑膜瘤连同硬膜切除后，是术后发生脑脊液漏和感染的根源。硬膜修补材料对于重建硬脑膜完整性、保护脑组织，防止脑脊液漏、颅内感染、脑膨出、癫等并发症具有重要作用。一种观点是主张使用自体颞肌筋膜或腹部深筋膜[18]，优点是不会发生排斥反应，组织相容性好；另一种观点是利用异种生物材料或人工合成材料修补，优点是来源方便，面积不受限，不易与周围组织粘连[19]。笔者认为，自体筋膜取材来源有限，如远隔部位提取需另行手术，如临近周边取材，则设计切口时因考虑取材的需要可能扩大切口而加大副损伤，并且由于筋膜挛缩的特点，术中切取筋膜的范围要明显大于缺损范围，对于较大的缺损，来源受限，且因与脑存在一定程度的粘连而易引发癫等缺点，很多国家已基本不用自体筋膜[20]。用带血管蒂的筋膜瓣或颞肌瓣修补颅底硬膜缺损时，血管蒂部在通过回纳骨瓣与颅骨接缝时注意防止扭曲、受压，以免影响血供和成活[21]。另外，要考虑到瓣膜的长度和血管有效供应血流的范围以及颞肌收缩带来的漏口问题，加大了手术入路设计及操作难度。因此，本组选取生物型硬膜补片修补硬脑膜缺损，优点是补片来源有保障，不加重副损伤，表面光滑，弹性及韧性较好，不受缺损面积限制，不易发生针眼漏，修补后脑膜完整性良好，未发现排斥反应。

总之，颅眶沟通性肿瘤全切后的颅底重建，是预防脑脊液漏与继发颅内感染的关键措施，也是手术成功与否的关键步骤。为达到理想的手术目的，不仅需要良好的手术入路设计及术中操作技巧，而且良好的颅底修复的观念应贯穿手术前后。目前，经眶上裂沟通眼眶-中颅窝底的脑膜瘤的手术入路尚无统一标准，因此对于眶-翼点入路术中颅底重建方式的探讨还在不断进行中。随着医学技术、微创观念的不断发展，以及材料科学的进步，相信效果好，并发症少，操作方便，并带来较好美容效果的颅底重建方法将得到更好的应用和发展。

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(2013-11-11收稿 2014-03-05修回)

(责任编辑 梁秋野)

Microsurgicalmanagementofskullbasereconstructionafterresectionofmeningiomacommunicatingtheorbitandmiddlecranialfossa

LI Zhongming1, DU Changsheng1, SONG Wei2, WANG Shejun1, WANG Jianzhen1,QIN Zhizhen1, and FENG Yaohui1. 1.Department of Neurosurgery, 2.First Department of Oncology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

ObjectiveTo investigate the strategy of skull base reconstruction after resection of meningioma communicating the orbit and middle cranial fossa.MethodsA retrospective review was carried out of the clinical data of 72 patients who underwent microsurgical operations by orbito-peronal approach for cranio-orbital communicating skull base meningioma in this department between Jan 2007 and May 2012. Then the method of skull base reconstruction after tumor resction was discussed.ResultIn this series, skull base reconstruction including dural repair and cranioplasty resulted in satisfactory outcome. The complication such as cerebrospinal fluid leakage, meningocele, meningitis etc. did not occur . Subcutaneous hydrops came out in 12 cases.ConclusionsMicrosurgical resection by orbito-peronal approach is a favorable treatment for this kind of cranio-orbital tumors. Skull base reconstruction is one of the key to the successful surgery.

cranio-orbital; meningioma; skull base reconstruction

李钟铭，本科学历，主治医师，E-mail: tushu169@sina.com

100039北京，武警总医院：1.神经肿瘤外科；2.肿瘤一科

杜长生，E-mail:tushu169@sina.com

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