微创锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折的疗效

曹前来，王 安，杨海涛，王良意，冯明光，王 健

微创锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折的疗效

曹前来，王 安，杨海涛，王良意，冯明光，王 健

目的观察微创技术结合锁定钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)治疗胫骨多段骨折的疗效。方法采用间接复位和MIPPO技术治疗胫骨多段骨折57例，并按照Johner-Wruhs方法评价术后疗效。结果随访1～3年，骨折全部骨性愈合，愈合时间4.3～7.8个月，平均(5.1±1.8)个月。手术时间65～135 min，平均(84.7±16.8) min。术后疗效，优39例，良14例，中4例，优良率为93.0%。结论MIPPO技术治疗胫骨多段骨折，创伤小，并发症少，能促进骨折愈合，功能恢复满意。

胫骨多段骨折；内固定术；微创手术；锁定钢板

胫骨多段骨折是比较常见的高能量损伤，因其粉碎程度高，移位明显，极不稳定，且常合并软组织严重损伤，易出现伤口软组织感染、坏死，血管神经伤，筋膜间隔综合征，骨折愈合不良等严重并发症，治疗较为棘手[1]。微创技术结合锁定钢板内固定治疗该类骨折，是在生物学固定基础上，运用内支架的原理，能明显降低手术操作对骨折创伤区域二次损伤，可有效保护骨折部位及软组织血供。我院2011-01至2014-01应用该技术治疗胫骨多段骨折57例，取得满意疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 57例中，男38例，女19例；年龄18～71岁，平均37.2岁。闭合性骨折44例；开放性骨折13例，按Gustilo分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型4例。多发伤12例，合并腓骨骨折39例。骨折区域位于胫骨中、上部41例，中、下部16例。致伤原因：交通事故伤29例，高处坠落伤16例，重物砸伤7例，其他伤5例。均为不稳定复杂骨折，其中7例涉及胫骨平台骨折移位。受伤至接受手术时间2.5 h～13 d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前 11例在受伤后3.5 h内接受手术，46例先行跟骨牵引5～13 d，待病情稳定，伤口干燥、结痂，伤肢肿胀消退后手术。29例伴有腓骨中下段或下段骨折，先重建腓骨的连续性。7例胫骨平台关节面骨折移位者，利用关节镜或小切口探查关节腔，4例半月板损伤予修整，2例髁间隆突撕脱性骨折予钢丝固定，5例胫骨平台关节面骨折塌陷撬拨复位后植骨，重建关节面平整性。

1.2.2 术中 硬膜外或全身麻醉。膝关节垫高8～10 cm，助手牵引患肢远端轻度外展，术者用指腹沿胫骨嵴和内侧面仔细触摸、挤压、平整骨折断端，对比髌骨两侧与内外踝位置关系，矫正旋转移位和明显前后成角，先复位长斜面或简单骨折端，克氏针临时固定，变多段骨折为两段骨折，再按骨折远端凑近端原则复位，如骨折位于胫骨中、上段，在胫骨平台前外侧做弧形或直行切口3～4 cm，与骨膜和肌肉之间，沿胫骨嵴和外侧面钝性推开软组织形成隧道，轻柔插入术前备好的微创固定系统(less invasive stabilazition system，LISS)钢板，或高尔夫球棒形解剖锁定钢板。同理骨折位于胫骨中、下段，则在内踝前内侧斜行3～4 cm切口，插入按健侧胫骨曲线塑形好的锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)；克氏针临时固定钢板远近端，C形臂X线机透视或摄片，观察骨折端复位情况，调整胫骨力线，允许骨折端轻度移位、重叠短缩小于1 cm。骨折复位满意、钢板放置妥当后，在钢板的两端分别拧入3～4枚锁钉，中间游离骨折段根据其长短固定1～2枚螺钉。术中遇到3例胫骨后侧蝶形骨片移位至骨缺损患者，手法不能复位，在C形臂X线机监视下，利用LISS钢板独特的Pulling device设计，使移位蝶形骨片复位后固定；骨折断端稍有分离可以使用加压技术，左右移位成角可以采用经钢板拉力钉矫正。钢板放置尽可能避开创口，若难以避开或皮肤缝合张力过紧，应行小腿后侧皮瓣减张缝合或相邻肌皮瓣旋转覆盖。

1.2.3 术后 抗生素使用1～3 d，第3天开始不负重行膝、踝关节功能锻炼，8周后多出现骨痂，行部分负重练习，以后根据患者情况制订出个体化康复训练。术后1、6、12周，6、12、18、36个月分别摄X线片，定期随访。

1.3 评价指标 术前，术后1、6、12周，6、12、18、36个月分别摄X线片对比，测量患肢成角、旋转、短缩等外观情况，与健侧肢体对比。统计手术持续时间、随访时间、骨折愈合时间，观察末次随时访疗效。末次随访疗效按Johner-Wruhs标准评价。

2 结 果

手术持续时间65～135 min，平均(84.7±16.8)min；按门诊定期随访1～3年，平均(21.6±3.5)个月；骨折全部骨性愈合，愈合时间4.3～7.8个月，平均(5.1±1.8)个月。末次随访疗效为，优39例，良14例，中4例，优良率为93.0%。术后6例软组织肿胀水疱；3例开放伤口皮缘坏死、渗出，均换药15 d内愈合；1例因小腿挤压伤，术后小腿中段前外侧皮肤肌肉坏死，钢板外露，行清创+带蒂小腿腓肠肌肌皮瓣转移覆盖创面愈合。典型病例：患者，女，37岁，因车祸致右胫腓骨多段骨折，软组织肿胀，张力水疱，采用高尔夫球棒形解剖锁定钢板内固定术治疗(图1)。

3 讨 论

传统手术方式治疗胫骨多段骨折，会对骨折部位软组织广泛剥离、破坏，行解剖复位，坚强内固定使本身缺少血供的骨折块更加缺血，易造成骨延迟愈合或不愈合，有些会发生软组织感染坏死，甚至出现应力遮挡，导致取出内固定后再次发生骨折[3]。使用交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折是不错的选择，但如涉及胫骨干骺端骨折，则髓内钉插入及锁钉锁定困难，而且干骺端髓腔较大又得不到有效固定。马敏等[2]报道47例采用髓内钉治疗，经18.7个月随访，临床满意率为88.0%。外固定支架可在此类骨折中运用，有时也能取得良好效果，特别是开放性骨折，软组织损伤又很严重者，但长期固定的可靠性令人担忧，支架置体外甚至超关节固定，严重影响关节功能及日常生活，长期护理困难，且有固定钉松动、针道感染之虞[4]。刘发平等[5]对77例胫骨多段骨折应用外固定支架治疗，随访发现其满意率仅为77.2%。因而非手术治疗、普通加压钢板、髓内钉、外固定支架等方法，都存在不同的弊端[6]，效果也欠满意。

MIPPO技术治疗胫骨多段骨折，采用了间接复位、有限切口、在骨膜与肌肉间隙潜行分离出隧道、缓慢插入钢板，经皮置钉、骨折端旷置等微创技术。该技术可保留骨膜完整性，使髓腔内外血运损伤少；不暴露骨折区域，避免因手术操作造成“二次损伤”，有效保护了骨折愈合生物学的环境，提高了骨折愈合能力，减少软组织并发症[7]。骨折固定的稳定性是由自攻自钻型螺钉与钢板锁定后成角稳定性来维持，使系统固定稳定性不再依赖钢板与骨骼间的摩擦力，因而避免了钢板对骨膜的压迫[8]。此类结构似内支架作用，既维持肢体长度，又控制旋转即轴向对位，骨折断端得到弹性、可靠固定，促进了骨折愈合。因而本组患者全部骨性愈合，软组织创伤很快痊愈，未出现严重并发症，经平均21.6个月随访，患者优良率达93.0%，说明了该方法治疗胫骨多段骨折有明显优势。

LISS钢板具有良好锁定功能，成角稳定性好，且LISS钢板具有独特的Pulling device设计，是目前微创钢板内固定技术理想内置物[9]。但是，因其价格昂贵限制了临床广泛使用，但对老年人和骨质疏松患者，还是建议使用LISS钢板，以获得最佳固定效果。高尔夫球棒形解剖锁定钢板、LCP钢板一般不主张再预弯、塑性，避免固定时发生“二次移位”[10]。对胫骨多段骨折，其中间游离骨折段或骨折片，可利用拉力螺钉使其靠近钢板进行复位、固定。固定装置必须允许不同的骨折片间产生微动，以促进骨折端骨痂形成，加速骨折愈合过程[11]。故除非中间骨折段很长，通常使用1枚螺钉固定，如使用2枚以上螺钉会使骨折块间丧失微动，易造成骨折愈合困难。本组术中遇到3例胫骨后侧移位蝶形骨折块和4例中间小骨折段，复位后应用1枚螺钉固定，骨折愈合良好。

微创锁定钢板在治疗骨折线距离膝、踝关节较近的胫骨多段粉碎性骨折，特别是涉及膝、踝关节面的，有独到的优势。骨折复位后行锁定钢板内固定，对维持关节面的解剖复位及稳定可起到很好的支撑作用，同时锁定钢板可以依靠其锁定功能在不必紧贴骨面而起到稳定骨折端，从而减少对骨膜的剥离和骨折块血运的破坏。锁定钢板的锁定作用克服了普通钢板需紧贴骨面加压固定的缺点，但其锁定结构却比普通加压钢板更易产生应力遮挡。需注意的是：(1)MIPPO技术从复位到固定都与传统手术技术要领有所不同，特别是间接复位和接骨板插入不能在直视下进行，术者需要一定经验，操作不慎易导致成角、旋转畸形，特别是外旋畸形；(2)锁定钢板要尽量使用长钢板以增加力矩，螺钉固定的间距也可适当增宽，以分散应力，提高骨折固定可靠性[5]；(3)普通螺钉和锁定螺钉可组合使用，普通螺钉既可使钢板与骨面贴近，避免顶压皮肤，又可通过钢板加压孔加压骨折断端，而锁定螺钉维持角稳定性；(4)骨折端不追求解剖复位，但遇到间接复位困难特别是中间游离骨折段粉碎导致骨缺损，需采用经皮撬拔或点状复位钳复位，切记不要剥离骨膜；(5)术后早期不负重功能锻炼。这些都是MIPPO技术在临床上成功运用的关键。

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(2014-01-20收稿 2014-03-15修回)

(责任编辑 武建虎)

Minimallyinvasivesteelplatetechniquetreatmentofmulti-fragmentfractureoftibia

CAO Qianlai, WANG An, YANG Haitao, WANG Liangyi, FENG Mingguang, and WANG Jian. Department of Orthopedics, Shanghai Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Shanghai 201103, China

ObjectiveTo study the curative effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) treatment of multi-fragment fracture of tibia.Methods57 patients with tibia multi-fragment fracture were treated by indirect reduction and MIPPO.ResultsFollowed-up period ranged from 12-36 month (21.6 month in average) in 57 patients. All the patient had union. The mean time of the bony union was 4.3-7.8 months, mean(5.1±1.8)months. The operation time was 65-135 min, average (84.7±16.8) min. The patients were evaluated in regard to function with use of Johner-Wruhs system. 39 patients had excellent results, and 14 patients good, and 4 patients fair. The satisfactory rate was 93.0%.ConclusionsMIPPO is a safe and effective method for treatment of multi-fragment fracture of tibia.

tibia multi-fragment fracture; internal fixation; minimally invasive surgery; locking compression plate

曹前来，本科学历，副主任医师，E-mail:292566926@qq.com

201103，武警上海总队医院骨科

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