自体角膜缘干细胞移植联合羊膜遮盖治疗眼表疾病31例

高 平，刘慧霞，金 伟，张康玉

临床经验总结

自体角膜缘干细胞移植联合羊膜遮盖治疗眼表疾病31例

高 平，刘慧霞，金 伟，张康玉

角膜缘干细胞；羊膜遮盖；眼表疾病

眼部酸烧伤、碱烧伤、热烫伤是临床上常见的眼表伤，轻度眼表伤用药物治疗可痊愈，部分患者留下轻度角膜浑浊。大部分严重的眼表烧伤治疗后会出现大量的新生血管膜遮盖角膜，部分良性结角膜肿瘤可覆盖全部角膜，这些眼表疾病行单纯病灶切除后会出现新生血管膜复发或持续性角膜上皮缺损，难以形成稳定的眼表。为更好地重建眼表，我科于2003-05至2009-12利用自体角膜缘干细胞移植联合羊膜遮盖治疗部分眼表疾病31例，取得了较好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例中，男24例，女7例，年龄25～62岁，平均37.4岁，26例为陈旧性酸碱烧伤后，3例为热烫伤后，2例为良性结角膜肿瘤。患眼均为单眼，对侧眼均为健眼。术前视力:光感～手动。泪液分泌试验>10 mm/5 min，泪膜破裂时间>10 s，2%荧光素染色阴性。

1.2 方法

1.2.1 羊膜制备 羊膜来自经临床确诊无各种传染病的剖宫产妇，术前均鉴署知情同意书。由医院伦理委员会审核通过。在无菌条件下用生理盐水冲洗干净，分离羊膜祛除绒毛组织，用庆大霉素2000 U/L的无菌生理盐水浸泡5～10 min，将羊膜上皮面向上置于无菌手术贴膜纸上铺平待用。

1.2.2 手术要点 手术显微镜下，用细的虹膜回复器将病变组织与角膜快速分离，将角膜缘及角膜上病变组织彻底清除。从健眼上方取角膜缘组织，大小10 mm×4 mm，前界为透明角膜，后界为结膜的结角膜片。分离角膜缘时进入到透明角膜内1 mm。10-0尼龙线将结角膜片缝合于受眼上方角膜缘处。结角膜片前界固定于浅层角膜上，后界固定于浅层巩膜上。取新鲜羊膜完全遮盖全角膜及移植的结角膜片，8-0可吸收缝线间断缝合，固定羊膜于浅层巩膜上。最后复位球结膜，将结膜切缘压盖羊膜组织，用10-0尼龙线缝合。绷带轻压包扎。

1.2.3 术后处理 术后口服泼尼松30 mg，1次/d，晨8时顿服，3～5 d，术后第2天打开术眼，给予妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子(贝复舒)滴眼液点眼，观察结角膜片存活情况及健眼创面愈合情况，7 d拆除结膜缝线，定期随访观察。

1.3 结果 31例术后早期有轻度流泪，异物感，术后3～4 d症状消失，结角膜片由淡白逐渐红润，1周后血管充盈水肿消退，角膜上皮生长，完全上皮化在2～4周，术后1～2周羊膜自行溶解、脱落。健眼创面术后2周内完全愈合。术后随访6～12个月，31例角膜上皮光滑，2%荧光素染色阴性，泪液分泌试验>10 mm/5 min，泪膜破裂时间27例>10 s，4例<10 s且有眼干不适感。视力均有不同程度提高，最好的1例达0.1。左眼角膜肿瘤手术前后照片见图1。

2 讨 论

2.1 角膜缘干细胞的作用 眼表重建术是治疗眼表疾病的重要手段，而干细胞移植则是眼表重建术中的关键[1]。传统的单纯手术切除病灶，术后易复发，角膜新生血管或持续性角膜上皮缺损而致不能重建正常眼表。干细胞是角膜缘基底上皮层特殊细胞，具有更新和组织再生功能，是角膜上皮更新和再生的来源。角膜缘干细胞能分化、增生为角膜上皮细胞，在角膜上皮的修复中起着重要作用，也能阻止结膜上皮细胞移行至角膜上，抑制结膜横向生长，对维持角膜透明性与正常生理功能有重要意义[2]。角膜缘干细胞移植可以有效阻止异常组织和浅层新生血管侵入角膜的栅栏和屏障，重建角膜缘干细胞受损区和角膜缘屏障[3]，在抑制新生血管和纤维组织的增生方面起重要作用，也能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜，减轻瘢痕化。选择健眼作为干细胞来源，具有取材方便、活性组织、利于手术操作等优点，由于不存在移植排斥反应，术后无需使用免疫抑制药，结角膜片的成活率高。需注意的是结角膜片取材范围，长度不要超过1/3圆周，否则易发生健眼的角膜缘功能失代偿的危险，宽度角膜缘侧不能取过深，否则术后健眼易发生假性胬肉，为便于缝合固定结膜片，结膜侧略宽点，建议总宽度在4 mm。

2.2 羊膜的作用 羊膜具有独特的生物学特性，已经成为眼表重建的理想生物学材料。目前已观察到的临床效果有：加速上皮化，维持正常上皮表型，减轻炎性反应，减轻血管化，减少瘢痕形成[4]。本组的羊膜遮盖不仅能够保护结角膜片的上皮，使其不受损伤而保持表面光洁，同时能够抑制术后的炎性反应，对抗潜在性角膜血管侵入结角膜片。尽管羊膜有利于角膜缘微环境的恢复，促进角膜缘干细胞的稳定[5]，还能促进角膜缘干细胞的增生，加快角膜上皮的愈合[6]，但是羊膜不能代替角膜缘干细胞移植。在眼表重建中，羊膜犹如土壤，角膜缘干细胞犹如种子，两者缺一不可。羊膜提供了纤维胶原支架，自体角膜缘干细胞通过羊膜所构建的支架可进行不对称的分裂增生、分化，逐渐向角膜中心区移行，从而修复缺损的角膜上皮[7]。需注意的是，缝合羊膜时必须使其紧贴眼表面，消除皱折，包扎前挤出羊膜与结膜下的残余积血。

自体角膜缘干细胞移植联合羊膜遮盖治疗眼表疾病的临床效果是肯定的[8,9]。该术式能有效防止结膜上皮及血管向角膜侵入，在重建正常的角膜上皮同时也恢复其生理屏障功能，形成健康稳定的眼表。本组4例有干眼症状，虽然泪液分泌试验正常，但是泪膜破裂时间缩短，考虑泪膜质量有异常。随着对角膜缘干细胞组织的生物学过程和体外培养的研究进一步深入，将有助于该术式在治疗眼表疾病方面的全面推广应用。

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[6] 刘治容，张 悦，王先进，等.羊膜移植对碱烧伤大鼠角膜缘干细胞的影响[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2011,33(7)：481-484.

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(2013-11-10收稿 2014-02-08修回)

(责任编辑 尤伟杰)

高 平，本科学历，主任医师，E-mail：gp_121212@sina.com

230041合肥，武警安徽总队医院眼科

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