214例社区2型糖尿病患者血脂控制现状分析

王敬丽+高俊岭+周晨+朱耀城+戴俊明+傅华

摘 要 目的：描述和分析社区糖尿病管理中患者的血脂控制水平。方法：检测社区规范管理的214例糖尿病患者的血脂4项指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并观察不同组别的血脂控制情况。结果：214例患者中，高TC为40.1%、高TG为48.1%、低HDL-C为10.3%、高LDL-C为17.5%，血TG、HDL-C、LDL-C的达标率分别51.9%、60.3%、29.9%，三项全部达标率11.2%。结论：社区糖尿病管理中血脂达标率低，在综合管理中应加强血脂检测并评估危险因素；加强医患教育，改善依从性；合理选择降脂药物，减少并发症。

关键词 2型糖尿病 血脂 控制 社区管理

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）02-0027-04

Analysis of blood lipids in 214 cases of type 2 diabetes in community

WANG Jingli， GAO Junling， ZHOU Chen， ZHU Yaocheng， DAI Junming， FU Hua

（1.Dachang Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200442， China；

2. School of Public Health， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To describe and analyze blood lipids control levels of diabetes patients in community. Methods： Four indicators of blood lipids in 214 diabetes patients selected in community standardized management were tested， such as total cholesterol（TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） and low density lipoprotein cholesterol（LDL-C） and the blood lipids control in different groups were observed. Results： In 214 patients， high TG was 48.1%， and TC 40.1%. Low HDL-C was 17.5%， and high LDL-C， 10.3 %. The attained rates of TG， HDL-C， and LDL-C were 51.9%， 60.3%， 29.9% respectively. Three indicators of all rates attained were 11.2%. Conclusion： The rates attained in blood lipids in the community diabetes management were low. In the comprehensive management， the blood lipids should be strengthened for testing and evaluate risk factors. The education for doctors and patients should be strengthened， and the patients compliance will be improved. The lipid-lowering drugs are chosen reasonably to reduce the complications.

KEY WORDS type 2 diabetes； blood lipids； control； community management

根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，目前全球糖尿病患者已达2.85亿，我国成人糖尿病患者总数达9 240万。按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病[1]。糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病。在其发生发展过程中所出现的高血糖和血脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛β细胞功能，分别被称为“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，是糖尿病发病机制中最重要的获得性因素，脂毒性还可能是2型糖尿病发病机制中的原发因素。糖尿病患者的血脂紊乱是发生心脑血管并发症如冠心病、脑卒中和周围血管病等慢性并发症的重要原因[1]。袁庆新等[2]对326例糖尿病患者进行血脂检查，48.8%的患者血脂异常；仅14.7%的患者服用降脂药。2005年起糖尿病纳入上海社区慢性病管理，血糖控制有所改善，但血脂控制如何尚不清楚，故本文对社区糖尿病管理中患者的血脂控制水平进行描述和分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年上海大华地区管理的糖尿病患者214例。纳入标准：年龄在35～75岁且符合2010年中国糖尿病防治指南诊断标准；居住在本社区半年以上并参加社区糖尿病规范管理；知情同意。排除标准：1型糖尿病；行动不便无法参加体检和调查。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查

所有患者在约定日来到调查中心，由通过培训的调查员进行问卷式调查，内容包括人口学资料、既往病史和家族史、行为习惯等。体格检查包括：身高体重、血压和腰臀围。并留取血、尿标本检测。

1.2.2 检测指标

患者禁食12 h，清晨采空腹静脉血5 ml，血糖采用己糖激酶法，血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）采用酶法；血高、低密度脂蛋白（HDL-C、LDL-C）选择遮蔽均相法；糖化血红蛋白（HbA1c）采用低压液相法。仪器使用日立7080全自动生化分析仪，试剂采用日本Wako试剂。

1.3 诊断标准

糖尿病根据2010年《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准，空腹静脉血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，或正在服用降糖药物者。糖尿病的血脂控制目标：血清LDL-C<2.6 mmol/L，血清HDL-C>1.25 mmol/L，血清TG<1.7 mmol/L[3]。

根据《中国成人血脂异常防治指南（2007年）》，中国人血清TC的合适范围为<5.2 mmol/L，5.2～6.2 mmol/L为边缘升高，≥6.2 mmol/L为升高；血TG的合适范围为<1.7 mmol/L，1.7～2.3 mmol/L为边缘升高，≥2.3 mmol/L为升高；血清HDL-C<1.04 mmol/L为减低；血清LDL-C的合适范围为<3.37 mmol/L，3.37-4.12 mmol/L为边缘升高，≥4.14 mmol/L为升高。中国成年人体重指数BMI（Kg/m2）：BMI<18.5为体重过轻，18.5≤BMI<24为健康体重，24≤BMI<28为超重，BMI≥28为肥胖。

1.4 统计学方法

数据由专人双份录入计算机，并经过逻辑查错和一致性检验。应用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料用表示，计数资料用率表示。组间比较依据资料类型分别采用独立样本t检验、卡方检验或秩和检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

214例糖尿病患者中，男84例，女130例（男女比例为1：1.4）；平均年龄（65.1±6.2）岁；在婚198人，占92.5%；文化程度以初中为主82人，占38.3%；91.0%的患者人均月收入<3 000元；40.0%的患者病程在5年以内；超重和肥胖患者达58.5%（表1）。

2.2 糖尿病患者血脂异常患病情况

血TC≥5.2 mmol/L男26例（31.0%），女60例（46.1%）；血TG≥1.7 mmol/L男42例（50.0%），女61例（46.9%）；血清HDL-C<1.04 mmol/L男14例（16.7%），女8例（6.2%）；血清LDL-C≥3.37 mmol/L男8例（9.6%），女29例（22.3%）。血糖控制在理想和不良范围，男性分别为29.8%和45.2%，女性分别为40.0%和39.2%。HbA1c<6.5%的男女分别为53.6%和54.6%。2型糖尿病患者血总胆固醇异常比例女性高于男性、高密度脂蛋白异常男性明显高女性，P分别为0.015和0.013，血糖和糖化血红蛋白的控制水平男女间无统计学差异。糖尿病患者血脂异常以甘油三酯异常为最高（表2）。

2.3 糖尿病患者血脂控制达标情况

214例糖尿病患者的达标率TG、HDL-C、LDL-C分别为51.9%、60.3%、29.9%。以LDL-C达标率最低，三项全部达标者仅24例，占11.2%。不同体重指数、腰围、血糖控制水平的甘油三酯达标率比较，差异有统计学意义；高密度脂蛋白达标率与血糖控制水平成正比（表3）。

3 讨论

糖尿病患者体内胰岛素缺乏和（或）抵抗，使得机体的脂肪分解作用受到抑制或减弱，游离脂肪酸生成增多，甘油三酯合成增加。血循环中游离脂肪酸浓度过高以及非脂肪细胞内脂质含量过多，可通过各种途径导致胰岛素抵抗的发生、胰岛β细胞脂性凋亡和胰岛素分泌功能缺陷。本调查显示：214例糖尿病患者血脂异常患病率：TC为40.1%、TG为48.1%、HDL-C为10.3%、LDL-C为17.5%，与Cook等[4]报道美国2型糖尿病患者血脂异常超过50.0%，许樟荣等[5]报道糖尿病患者血脂异常患病率为50.0%相似，略低于敬华等[6]报道的2 545例糖尿病患者中血脂异常患病率65.0%。

血脂异常在糖尿病促进动脉粥样硬化中发挥重要作用，2型糖尿病血脂改善程度与冠心病事件下降程度成正比。本调查显示血TG、HDL-C、LDL-C的达标率分别为51.9%、60.3%、29.9%，以LDL-C达标率最低，且三项全部达标者仅24例，占11.2%。调查发现血甘油三酯在不同体重指数和血糖组别呈现“U”型趋势，即体重指数超重和血糖控制一般的达标率最低，这可能与肥胖和血糖控制不良的患者进行了调脂治疗，而超重和血糖控制一般的患者血脂往往处于正常偏高，未引起医生足够重视，未按照指南要求进行调脂治疗有关。调查中发现患者对调脂药物普遍不熟悉，故未对调脂药物使用情况进行分析。

糖尿病的血脂控制任重而道远，在社区糖尿病管理中要注意以下几点。

3.1 加强血脂检测，评估危险因素

袁庆新等[2]在调查了326例糖尿病患者的血脂后指出，2型糖尿病患者在被确诊时就应该检测血脂水平，若血脂谱位于正常范围以后每年检测1次，如有多个心血管危险因素，应每3个月检测1次血脂。对血脂谱异常的2型糖尿病患者，若仅通过生活方式进行干预调脂，则需6～8周后复查血脂；如通过药物治疗，则需在干预4周后检测血脂水平以决定是否需要调整治疗方案；对于血脂控制达标的患者，建议每半年检测1次血脂谱。糖尿病是一种全身性代谢紊乱，糖尿病患者血脂紊乱会促进动脉粥样硬化的发生。因此在糖尿病管理中除了检测血糖、血压外，务必重视血脂和其他危险因素。在常规监测血糖、糖化血红蛋白时合并检测血脂各项指标，了解血脂水平，综合评估危险程度，明确用药时机。

3.2 加强医患教育，改善依从性

要加强社区医生的循证医学教育，通过对《2型糖尿病防治指南（2010）》和《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》的学习，使社区医生掌握糖尿病社区管理的的要求和技巧。目前患者对调脂药物的了解远不如降糖药、降压药，拒绝用药或擅自停药、改服保健品的比比皆是，所以加强患者健康教育刻不容缓。在初次服用调脂药时要说明服药的重要性、药物的作用和血脂复查周期，以提高治疗的依从性。随访时要告诉患者何时减少药量、停药的指征以及长期治疗带来的好处，规范服药以尽快达到理想为目标，尤其降低LDL-C，减少并发症，提高患者的生活质量。

3.3 合理选择降脂药物，减少并发症

常用的降脂药物有两类：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）与贝丁酸类（贝特类）。中国胆固醇教育项目指出：目前突出的问题是在血脂治疗上，临床指南和临床实践之间存在巨大差距。他汀类药物用的太少、太晚、太短、达标率过低。并提出在强化治疗性生活方式改变的基础上，合理和充分应用降脂药物，将对我国动脉粥样硬化的防治起到巨大作用。2型糖尿病患者的血脂治疗的首要目标是降低LDL-C。高危患者首选他汀类药物治疗，LDL-C的目标为<2.6 mmol/L；极高危患者无论基线LDL-C水平如何，应首选他汀类药物治疗，LDL-C目标为<1.8 mmol/L。对于混合性高脂血症（高LDL-C+高TG），首先强调严格控制血糖，强化生活方式干预，可先选用他汀类药物降低LDL-C，在LDL-C达标后若TG仍然≥2.3 mmol/L，则改用贝特类与他汀类联用，如TG>5.65 mmol/L则先用贝特类药物降低TG。

总结：糖尿病需要综合治疗，指南对血脂的控制提出了明确指标。本调查显示社区糖尿病管理中血脂异常的患病率接近50.0%，LDL-C达标率为1/3，3项血脂全部达标率仅11.2%，故社区糖尿病管理中，要强调血脂检测并评估危险因素；加强医患教育，改善治疗依从性；合理选择降脂药物，减少并发症。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南2010年版[J]. 中国糖尿病杂志， 2012， 20（1）： 81-117.

[2] 袁庆新， 袁翠平， 刘超， 等. 326例糖尿病患者血脂异常的临床分析[J]. 中国校医， 2002， 16（6）： 529-530.

[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（ 2011年）[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2012， 28（9）： 700-703.

[4] Cook CB， Erdman DM， Ryan GJ， et al. The pattern of dyslipidemia urban African-American with type 2 diabetes [J]. Diabetes Care， 2000， 23（3）： 319-324.

[5] 许樟荣， 王玉珍， 王先从， 等. 糖尿病慢性并发症与糖尿病治疗的关系调查[J]. 中华医学杂志， 1997， 77（2）： 119-122.

[6] 敬华， 许樟荣， 杨晋德， 等. 糖尿病2545例血脂检测结果与临床分析[J]. 中国实验诊断学， 2004， 8（4）： 415-417.

（收稿日期：2013-12-01）