鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的MRI表现

黄砚玲HUANG Yanling

陈月洁2CHEN Yuejie

赵天琪1ZHAO Tianqi

闫艾慧3YAN Aihui

卢 涛1LU Tao

李松柏1LI Songbai

徐 克1XU Ke

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的MRI表现

黄砚玲1HUANG Yanling

陈月洁2CHEN Yuejie

赵天琪1ZHAO Tianqi

闫艾慧3YAN Aihui

卢 涛1LU Tao

李松柏1LI Songbai

徐 克1XU Ke

目的探讨鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（SNIP）的MRI表现。资料与方法回顾性分析经手术及病理证实的23例SNIP患者的MRI资料，所有病例均行MRI平扫及增强扫描。结果23例SNIP中，起源于鼻腔18例，筛窦3例，上颌窦2例；其中2例伴局部细胞异型增生，1例恶变为中分化鳞癌。22例（95.7%）可见高低信号相间的卷曲脑回状（CCP）条纹影，其中19例（86.4%）呈弯曲状，3例（13.6%）平行走行状如垄沟。增强扫描肿瘤影像及信号与T2WI相似。1例恶变鳞癌者无CCP且肿块中心有不规则坏死区。18例鼻腔SNIP矢状面上6例边缘可见“贝壳征”，且增强扫描肿瘤内见放射状CCP，术后证实其中心为肿瘤起源处。结论MRI能清晰地显示鼻腔鼻窦SNIP的影像特点，CCP、矢状面肿瘤边缘“贝壳征”及增强扫描肿瘤内放射状CCP有助于诊断及帮助确定肿瘤的起源部位。

鼻肿瘤；鼻窦肿瘤；乳头状瘤，内翻；磁共振成像

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted papilloma, SNIP）是临床少见的良性肿瘤[1,2]，易误诊为鼻息肉。由于肿瘤具有局部侵袭性的特点，手术不易彻底清除，导致肿瘤复发率高达10.3%~16.1%，甚至发生恶变[2,3]。因此，及时、准确的术前诊断尤为重要。本研究收集经手术及病理证实的23例SNIP患者的临床及MRI资料，分析其MRI表现，探讨MRI在诊断SNIP中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011-09~2012-10中国医科大学附属第一医院收治的经手术及病理证实的23例SNIP 患者，其中男15例，女8例；年龄32~70岁，平均（56.0±11.8）岁。病灶位于左侧13例，右侧10例；病程20 d~20年，中位病程1.0年。临床表现：鼻塞20例，涕中带血5例，鼻涕倒流4例，头痛4例，嗅觉减退3例，眼球突出1例，1例无症状，为无意中发现。4例曾于外院误诊为鼻息肉，并经过1~3次手术治疗；另3例诊断为SNIP手术后出现肿瘤复发。

1.2 仪器与方法 采用1.5T及3.0T MRI扫描仪，常规SE序列平扫及增强扫描。扫描横断面和矢状面T1WI、横断面和冠状面T2WI，以及横断面、冠状面及矢状面抑脂T1WI增强扫描。扫描参数：T1WI：TR 400~520 ms，TE 15~20 ms；T2WI：TR 2500~3500 ms，TE 80~100 ms。激励次数1，矩阵256×192，视野22 cm，层厚3.0~4.0 mm，间隔1 mm。造影剂采用钆喷酸葡胺，剂量为0.1 mmol/kg。

1.3 图像分析 由2名副主任以上职称的医师观察鼻腔鼻窦肿瘤的部位、大小、形态、信号、边缘、强化情况及肿瘤周围结构的改变，意见不一致时协商达成一致。

2 结果

2.1 MRI表现

2.1.1 部位 23例SNIP病灶起源于鼻腔18例，筛窦3例，上颌窦2例。其中累及鼻腔上颌窦8例，鼻腔上颌窦、筛窦6例（1例通过额窦侵犯对侧额窦和筛窦），鼻腔筛窦、额窦2例，筛窦、额窦2例，上颌窦2例，鼻腔上颌窦、筛窦、额窦1例，鼻腔上颌窦、筛窦、蝶窦及颅内1例，筛窦1例。

2.1.2 大小 肿瘤最小径1.8 cm，平均（3.2±0.9）cm；最大径8.0 cm，平均（4.4±1.4）cm。

2.1.3 形态 肿瘤总体形态呈不规则状，沿鼻腔及鼻窦形状蔓延。鼻腔内的肿瘤以前后径最大，5例横断面图像呈鼻腔内铸型样长条状肿块，13例肿块相对较为局限。上颌窦及筛窦肿块较小者呈以窦口为中心的分叶状肿块，肿瘤较大者则充满窦腔使之扩大。

2.1.4 信号 22例（95.7%）可见肿瘤内分布高低信号间隔条纹影，即卷曲脑回状（convoluted cerebriform pattern, CCP），均呈弥漫性分布。19例（86.4%）CCP呈弯曲状（图1），3例（13.6%）呈平行线状，以T2WI及抑脂T1WI增强扫描显示明显，且两者肿瘤形态及信号相似（图2）。1例恶变鳞癌者无明显条纹影，且肿块中心有不规则坏死长T1、长T2信号（图3）。

图1 女，70岁，SNIP。冠状面T2WI示右侧鼻腔中鼻道类圆形肿块，其内可见弯曲状CCP（箭）

图2 男，65岁，SNIP。横断面T2WI示左侧鼻腔长条状肿块，其内可见平行线状CCP（箭，A）；横断面抑脂T1WI增强示病灶中度强化（箭），肿瘤图像及信号与横断面T2WI相似（B）

图3 男，52岁，SNIP恶变（中分化鳞癌）。冠状面抑脂T1WI增强示鼻腔及双侧鼻窦侵袭性肿块，病灶内无CCP，病灶中心见不规则坏死区（箭）

2.1.5 边缘 未与鼻腔鼻窦黏膜面接触的肿瘤边缘多不光滑，可见切迹及分叶，以鼻腔前后缘、上颌窦口内侧及额窦额筛隐窝上方的肿块明显。18例鼻腔肿块中，6例矢状面可见肿瘤边缘呈波浪状，即“贝壳征”，T1WI平扫及增强扫描均可以清楚地显示（图4）。

2.1.6 强化 所有肿瘤呈轻至中度强化效应，信号的均匀程度与平扫T2WI信号相似，原T2WI非液性高信号处强化相对明显，仍呈高信号，而原相对低信号处强化稍差。抑脂增强扫描中，原T2WI的高低信号间隔条纹影，增强扫描仍表现为相同的高低信号间隔条纹影。18例鼻腔肿瘤中，6例矢状面增强扫描可见发自于肿块中心的放射状CCP（图5A），其中2例可见患侧钩突肥大，呈略低信号影（图5B）。

图4 女，70岁，SNIP。矢状面T1WI示鼻腔肿块边缘呈“扇贝征”（箭，A）；矢状面抑脂T1WI增强扫描示肿块边缘强化明显，“扇贝征”显示更清楚（箭，B）

2.1.7 周边结构 阻塞性鼻窦炎20例，其中上颌窦15例，筛窦13例，额窦8例，蝶窦1例。鼻腔扩大17例，上颌窦扩大4例，筛窦扩大7例，蝶窦及额窦扩大各1例。1例恶变者见鼻中隔、筛窦壁及前颅窝底破坏，肿瘤侵及对侧筛窦、蝶窦及前颅窝底，硬脑膜增厚强化。

2.2 手术及病理结果 19例行鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术，4例于全麻下行鼻腔鼻窦肿瘤切除术。病理诊断22例SNIP（图6），其中2例伴局部细胞异型增生；1例SNIP恶变（中分化鳞癌）。

图5 男，65岁，SNIP。矢状面抑脂T1WI增强扫描示肿块中心呈放射状CCP（箭，A）；冠状面抑脂T1WI增强扫描示左侧鼻腔上颌窦SNIP，中等程度强化效应，弥漫性CCP，左侧钩突肥大呈低信号（箭，B）

图6 女，62岁，SNIP。术后病理镜下示鳞状上皮呈乳头状多层排列并向间质内翻性生长（HE, ×400）

3 讨论

SNIP由Ward于1854年首次描述，1938年Ringertz首次确定了SNIP的内生增长模式，并根据病理上肿瘤表层上皮过度增生并向基质内反向生长的特点而命名，并一直沿用至今[4]。1991年，WHO确定SNIP为鼻腔鼻窦乳头状瘤中的3种类型之一。尽管SNIP约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%，是最常见的一种类型，但在鼻腔鼻窦肿瘤中并不常见，仅占原发上皮性肿瘤的0.5%~4.0%[5]，多见于中老年男性，尤以50岁左右男性最为多见[6]。SNIP绝大多数为单侧发病，少数也可能双侧发病。肿瘤的生发中心多位于中鼻道鼻腔外侧壁及上颌窦，也可以位于筛窦甚至鼻中隔[7]。肿瘤常阻塞鼻道并延伸至邻近鼻窦，典型临床表现为进行性鼻塞，可伴有涕中带血、头痛及嗅觉减退等。SNIP为良性肿瘤，但具有肿瘤多中心性、局部侵袭性、术后较高复发率及恶变等生物学特性[5]。此外，临床工作中经常将SNIP误诊为鼻息肉而行手术治疗，导致肿瘤切除不彻底，出现肿瘤复发甚至恶变。因此，及时、准确的术前诊断非常重要。

鼻腔鼻窦病变最常用的影像学检查方法为CT扫描。SNIP的CT诊断主要依赖于肿瘤的部位、形态、增强扫描前后密度、周围骨质受压侵蚀或硬化等改变。尽管CT在显示细微骨质及小钙化灶方面有一定的优势，但仅10%的SNIP可见肿瘤内钙化[6]，而且SNIP的CT表现具有多样性和非特异性，肿瘤周围的黏膜组织常发生炎症及息肉样改变，肿瘤增大还可能引起相应的鼻窦窦口阻塞及窦腔内分泌物等，上述因素常使CT检查不易区分SNIP与鼻窦炎，不能清楚地显示肿瘤的完整轮廓，与其他肿瘤鉴别困难[2]。MRI检查具有无辐射损伤、软组织分辨率高及多平面成像的优势，能够鉴别诊断SNIP及鼻窦炎，更好地确定病变范围，并清晰地显示肿瘤内部构架的信号改变[5]。1985年，Barnes等[8]最先描述了SNIP在MRI上具有明显的特征性高低信号相间条纹影，并称为CCP；2004年，Maroldi等[9]也研究了此条纹影，并称为柱状（columnar pattern），认为在T2WI及增强T1WI序列能观察到此影像。目前国内由于对MRI诊断SNIP的价值认识不足，加上MRI检查费用相对昂贵等，相关研究报道较少。

本研究除观察SNIP患者的CCP外，还着重从CCP特殊的信号改变、SNIP肿瘤的边缘特点、矢状面CCP中心的意义进行深入研究。23例SNIP中，22例（95.7%）可见CCP，仅1例恶变者未见显示，与Jeon等[5]报道的CCP显示率100%（30/30）非常接近，提示CCP这一征象能充分代表SNIP内部结构的组成形式。早期研究[10,11]报道SNIP患者CCP的显示率为50%~80%，可能与MRI扫描仪的场强较低（0.5T、1.0T及1.5T）及图像质量欠佳有关。本研究发现，即使在MRI同一平面扫描，CCP也可以有不同的条纹式样。除常见的弯曲状CCP外，本组3例（13.6%）呈规则的多条高低信号相间的条纹影平行排列，状如垄沟，易发生于鼻腔肿瘤，并沿鼻腔的长轴走行，以横断面及矢状面容易观察，尽管数量不多，但影像学改变极有特点，目前国内外鲜有关于SNIP或其他肿瘤性病变有类似征象的报道。通过T2WI与增强T1WI图像对比发现，CCP在T2WI呈高信号部分，在增强扫描图像上几乎也一样呈高信号，而T2WI相对低或等信号部分在增强扫描图像上强化不明显，进一步验证了Ojiri等[10]的研究结果，即T2WI上CCP的高信号可能代表较厚、缺乏细胞的基质，增强扫描强化明显；而低信号代表较薄、化生的鳞状上皮，增强扫描强化不佳。

本组18例鼻腔SNIP矢状面MRI上，6例肿瘤边缘呈较为均匀的波浪状，即“贝壳征”，推测可能原因为鼻腔前后径较大，肿瘤可以自由无障碍地生长，形成了虽为良性肿瘤但无包膜的桑葚样外观。此征象T1WI平扫及增强扫描均可以清晰显示。此外，增强扫描还可见发自于肿块中心的放射状高低信号相间条纹影，即放射状CCP，结合手术所见，此放射状CCP的中心恰为SNIP的起源部位，其中2例伴有钩突肥大低信号，并经同期多层螺旋CT检查证实。Lee等[2]通过CT研究发现55例SNIP中， 44例出现病变区域局部骨质增生，且骨质增生部位与肿瘤的起源部位一致，提示肿瘤处骨质增生与肿瘤起源部位存在高度相关性。尽管MRI显示细微骨质改变不如CT，但MRI扫描也可以在一定程度上帮助确定SNIP的起源部位，并为术前制订恰当的治疗方案、有效根除肿瘤及减少肿瘤复发提供可靠的影像学依据。

本组1例SNIP恶变为中分化鳞癌，广泛累及鼻腔、双侧多个鼻窦及前颅窝底，影像学表现无SNIP特征性的CCP，肿瘤内出现不规则坏死区，表现出恶性肿瘤更具有侵袭性的生物学行为，而包括病理学上有局部细胞异型增生在内的其他22例SNIP均无类似改变。Ojiri等[10]认为伴有坏死的CCP强烈提示伴有癌灶，但并非恶性肿瘤均无CCP。Jeon等[5]研究显示，30例SNIP中伴有鳞癌的8例均可见CCP，其中1例伴有多灶性微小鳞癌，肿瘤弥漫分布CCP，与良性SNIP很难鉴别；而128例其他鼻腔鼻窦恶性肿瘤中，17例（13.3%）可见CCP。由此可见，SNIP内出现CCP并不能完全排除恶性可能，而有CCP的SNIP内出现肿瘤中心坏死时很有可能提示肿瘤发生恶变。今后可以利用MRI进一步深入研究如何鉴别SNIP、SNIP恶变及其他恶性肿瘤。

总之，CCP是诊断SNIP的特征性MRI征象，但除多数CCP呈弯曲状外，部分还可以表现为极其规则的垄沟状，且在T2WI及增强扫描图像的高低信号区基本相同，为SNIP极典型的MRI征象。而SNIP肿瘤MRI矢状面呈“贝壳征”、放射状CCP有助于诊断SNIP并确定肿瘤的起源部位。

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（本文编辑 张春辉）

MRI Features of Sinonasal Inverted Papilloma

Purpose To explore the MRI features of sinonasal inverted papilloma (SNIP).Materials and MethodsTwenty-three patients with SNIP that were confrmed by surgery or pathology underwent non-contrast and contrast-enhanced MR scan, and the MRI data acquired were retrospectively analyzed.ResultsOf all the 23 patients with SNIP, 18 cases were originated from the nasal cavity, 3 cases from ethmoid sinus and 2 cases from maxillary sinus; 2 cases were accompanied with local cell proliferation profle, and 1 case underwent malignant transformation which resulted in moderately differentiated squamous cell carcinoma. In MRI imaging, 22 cases (95.7%) showed curly gyri shaped striate with high and low signal (convoluted cerebriform pattern, CCP), of which 19 cases showed curve shape (86.4%) and 3 cases showing parallel lines like furrow pattern (13.6%). The pattern and signal of the tumors on contrast-enhanced MRI were similar to those of T2WI sequence. 1 malignant case had no CCP but an irregular necrotic area in the center of tumor. Of all the 18 patients with nasal SNIP, 6 cases appeared as shell's rim on tumor edges in sagittal plane, and "radial CCP" within the tumor on contrast-enhanced MRI, it was confrmed by surgery that the tumors were originated from the center of radial CCP.ConclusionMRI is able to show the characteristic features of the sinonasal SNIP clearly, CCP, "shell sign" on tumor edge on sagittal plane and "radial CCP sign" in the tumor showed on enhancement MR scanning are helpful for the diagnosis and origin defnition of SNIP.

Nose neoplasms; Paranasal sinus neoplasms; Papilloma, inverted; Magnetic resonance imaging

1.中国医科大学附属第一医院放射科 辽宁沈阳 110001

2.鞍钢集团总医院影像中心 辽宁鞍山114002

3.中国医科大学附属第一医院耳鼻喉科 辽宁沈阳 110001

黄砚玲

Department of Radiology, the First Affliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China

Address Correspondence to: HUANG Yanling

E-mail: huangyanling100@sina.com

R739.62；R730.42

2014-02-07

修回日期：2014-07-10

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第8期：568-571

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 568-571

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.003