上皮样肉瘤1例

王 苏姚 煦刘 军

上皮样肉瘤1例

王 苏1姚 煦1刘 军2

患者男，35岁。左上肢结节伴疼痛4个月。皮损组织病理示:表皮无明显变化，真皮内瘤细胞呈栅栏状排列，其中央可见坏死的黏蛋白沉积。瘤细胞呈梭形，少数有明显异型，未见上皮样细胞。免疫组化染色示:肿瘤细胞表达上皮膜抗原(EMA)、细胞角蛋白(CK)、细胞角蛋白18(CK18)、波形蛋白(Vimetin)和CD34，不表达CD68和结蛋白。

肉瘤； 上皮样

上皮样肉瘤(epithelioid sarcoma，ES)是一种少见的上皮样软组织恶性肿瘤。由Enzinger11970年首次命名。临床上较少见，容易误诊，现报道1例如下。

临床资料 患者男，35岁。因左上肢疼痛性结节伴破溃4个月来诊。患者8个月前，因车祸发生左腕骨骨折，包扎固定2个月后，出现左上肢淋巴管炎和创伤性肌炎，给予活血化瘀药物和抗生素治疗后好转。4个月前，左肘窝处出现数个暗红色小结节，并逐渐增大和增多，蔓延至整个左上肢和左肩部，部分结节融合成片，出现破溃和坏死，并伴有疼痛和活动受限(图1)。患者既往史和家族史无特殊。体检:一般情况好，左腋下可触及肿大淋巴结，与周围组织粘连，活动度差。皮肤科检查:左上肢可见百余个黄豆至蚕豆大暗红色结节，隆起于皮面，部分结节融合成斑块。结节质硬韧，有触痛和自发痛，部分结节表面破溃结黑痂，同侧肘关节活动受限。实验室检查:血尿常规、肝肾功能、免疫指标、左上肢X线和血管彩超检查均未见异常。组织真菌培养未见生长。MRI检查显示为“软组织挫伤”。组织病理示:表皮大致正常，真皮中下部见肿瘤细胞呈栅栏状排列，中央可见坏死及黏蛋白沉积。瘤细胞呈梭形，部分见明显异型，未见明显上皮样细胞(图2)。免疫组化染色:CK (＋＋＋＋)，CK18(＋)，CD34(＋＋)，EMA(＋＋＋＋)，Vimetin (＋＋＋＋)，Desmin(－)，CK7(－)，CK17(－)，(图3)。

图1 左上肢百余个黄豆至蚕豆大暗红色结节，隆起于皮面，部分结节融合成斑块图2 A:表皮大致正常，真皮中下部见肿瘤细胞呈栅栏状排列，中央可见坏死及黏蛋白沉积(HE，×40)；B:瘤细胞呈梭形，部分见明显异型，未见明显上皮样细胞(HE，× 400)

图3 A:CK(4＋)(SP，×40)；B:CD34(2＋)(SP，×40)；C:Vimentin(4＋)(SP，×40)；D:EMA(4＋)(SP，×40)

诊断:上皮样肉瘤。治疗:患者于左肩关节处行截肢术，术后予异环、表柔比星和氮烯咪胺为基础的化疗4个周期，现随访中。

讨论 ES临床少见，属于一种软组织恶性肿瘤，生长缓慢，主要表现为皮下或深部软组织的单个或多个结节，瘤体直径1～10 cm不等。患者一般无特殊不适或有疼痛感，皮损可自行破溃，极易反复和转移。其病因尚不清，肿瘤部位的外伤史与其发生可能有一定的关系，但有的患者无明确外伤史。根据临床表现，ES可分为肢端型和近中心型。2肢端型常见，多发于青年患者的四肢远端，上肢多于下肢，男女比例为2∶1；近中心型多见于中老年患者，为深部多发软组织肿物，体积较大，最大者直径可达20 cm，主要位于骨盆、会阴、生殖器等部位。

组织病理学特点为真皮内的肿瘤团块呈结节状，团块中央有坏死，边缘有两种形态不同的肿瘤细胞。一种为上皮细胞样，多角形、椭圆形或不规则形，胞质丰富，淡红染，核呈泡状，可见一个或者多个明显的核仁；另一种细胞呈梭形，胞质丰富，核仁不清楚，部分区域细胞排列呈漩涡状。3两种细胞均有不同程度的异型性。上皮样肉瘤的来源迄今尚无一致意见，有学者认为肿瘤来源于滑膜间充质细胞，4有的认为是原始间充质细胞向组织细胞和滑膜细胞分化而成，5Fisher6认为来源于原始的间叶细胞，具有多项分化潜能。同一病例中部分区域以向上皮分化为主，另外以向间叶为主。两种细胞的比例不同，以其中一种占优势。所以，ES的免疫组化特点是90%患者表达CK、EMA和波形蛋白。以上皮样细胞为主的区域CK、EMA染色强度大，以梭形细胞为主的区域Vim染色强度大。尚有40%～60%的患者表达CD34。ES一般不表达CD68、CD31、S－100蛋白、HMB－45和结蛋白。也有ES不表达CK、EMA或者VIM的病例报道。7，8

ES的鉴别诊断包括一些良性疾病(环状肉芽肿、感染性肉芽肿、类风湿结节)及一些恶性疾病(梭形鳞状细胞癌、上皮样血管肉瘤和恶性杆状瘤等)。环状肉芽肿除了穿通型外，一般不自行破溃，组织学上表现为真皮中浅层的环状团块，但中央是变性的胶原，而ES中央坏死是由肿瘤细胞坏死形成。感染性肉芽肿，主要与淋巴管型孢子丝菌病鉴别，后者常有特殊接触史和外伤史，皮损沿淋巴管分布，组织学上表现为混合细胞肉芽肿，PAS染色可发现病原菌。类风湿结节常见于病情严重的类风湿关节炎患者，组织学上结节虽然可延伸至真皮深层，但典型的病变多位于皮下脂肪层或软组织内。病变呈多结节状，渐进性坏死更加广泛，结节中央常有纤维素沉积，周围组织细胞排列呈栅栏状，偶见巨细胞。组织细胞CD68阳性，而角蛋白和CD34阴性。与梭形鳞癌的鉴别不同点为后者一般与表皮相连，EMA和CK表达阳性，但波形蛋白和CEA表达阴性。与上皮样血管肉瘤的鉴别要点是，后者CD34、CD31及VIII因子也是阳性，而CK、EMA则为阴性。Kato等9对11例ES患者及对照组78例软组织肿瘤和9例良性肉芽肿的患者血清CA125测定，发现ES患者血清CA125远高于正常，而对照组则全部正常，因此他们认为血清CA125的检测可以作为肿瘤标志物，用于鉴别ES和其他软组织肿瘤。

由于ES很容易复发和转移，最常见的部位是淋巴结和肺，所以ES的治疗提倡早期局部彻底扩大切除，辅以放化疗。但是放化疗的临床疗效目前没有确定，并有文献报道ES放化疗后可继发其他恶性肿瘤，10但对于肿瘤＞5 cm或复发性肿瘤应常规考虑放疗和化疗，并有学者提出使用紫杉醇化疗、术前化疗和放疗等新的化疗和放疗方案。11手术方面，目前多行保肢手术，截肢术与其相比并不能改善患者预后。12但ES的多中心型常使完整切除肿瘤变得困难。由于ES早期即可发生区域淋巴结转移，其淋巴结转移率为29.6%～45%。13De Visscher等12提出，ES患者术前应常规行区域淋巴结超声检查和前哨淋巴结活检，伴淋巴结转移者于术中行淋巴结清扫。但即使行根治术后，ES患者仍有较高的局部复发和远处转移风险。14鉴于ES的生物学特征，其1年内的复发率在19%～56%，15复发后再次手术切除仍是有效的治疗方法，但可能导致一些患者多次手术而最终截肢。表皮生长因子受体在ES中过度表达，Xie等16用抗ES表皮生长因子受体联合应用mTOR抑制剂(雷帕霉素)于临床前ES模型取得较好效果。期待生物制剂为此种疾病治疗找到突破。

ES的恶性程度不高，5年和10年存活率可达到50%～80%，13其预后与性别、发生部位、肿瘤大小、浸润深度、血管浸润、淋巴结转移有关。多数学者认为女性患者预后比男性好，位于肢体远端者比近端好，肿瘤直径＜2 cm，无出血坏死及血管浸润，肿瘤细胞核分裂相少，预后较好。17本例患者病史4个月，病情进展迅速，与以往报道的发展缓慢不符，早期已发生淋巴结转移，虽已进行局部彻底扩大切除和术后放化疗，但预后可能不好，目前仍在随访中。

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17李红霞，范钦和，李霄，等.上皮样肉瘤8例临床与病理分析.临床皮肤科杂志，2011，40(10):605－607.

(收稿:2013－05－02)

Epithelioid sarcoma:a case report

WANG Su，YAO Xu，LIU Jun.Institute ofDermatology，Chinese Academy ofMedical Sciences and Peking U-nion Medical College，Nanjing，210042

epithelioid sarcoma

]A 35－year－old male presented with subcutaneous nodules with pain on the left forearm for four months.Histopathology showed that the epidermis was normal，but there were palisading tumor cells in the dermis.The tumor cells showed palisading arrangement，in the centre ofwhich was necroticmucin.Immunohistochemical showed positive of EMA，CK，CK18，vimetin and CD34，and negative of CD68 and desmin.

1中国医学科学院皮肤病研究所，南京，210042

2南京大学附属鼓楼医院皮肤科，210008

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