多中心网状组织细胞增生症1例

2014-03-16 02:39:29李巧飞曹光玲陈小红唐旭华叶艳婷
中国麻风皮肤病杂志 2014年3期
关键词:增生症丘疹红斑

李巧飞 曹光玲 陈小红 周 晖 唐旭华 叶艳婷

·病例报告·

多中心网状组织细胞增生症1例

李巧飞 曹光玲 陈小红 周 晖 唐旭华 叶艳婷

患者女,35岁。全身红斑、丘疹、结节伴瘙痒7个月,双手指间关节、腕关节、肘关节肿痛2个月。肌电图示左三角肌、右股二头肌肌源性损害。右前臂皮疹组织病理示:真皮可见大量组织细胞和多核巨细胞,细胞体积大,胞浆丰富、嗜酸性,均质或细颗粒状,呈“毛玻璃”样,瘤细胞Vimentin (+),CD68(+),CD163(+),S-100(-),CD1a(-)。诊断:多中心网状组织细胞增生症。经“甲泼尼龙、MTX、羟氯喹”联合治疗后皮疹和关节症状明显改善。

多中心网状组织细胞增生症

多中心网状组织细胞增生症(multicentric reticulohistiocytosis,MRH)是一种以组织细胞和多核巨细胞浸润为特征,主要累及皮肤和关节的系统性疾病。1病因迄今未明,临床上比较少见。现将我科诊治的1例MRH以及国内2000年以来报道的37例MRH的临床资料进行复习,报道如下。

临床资料 患者女,35岁。因“全身红斑、丘疹、结节伴瘙痒7个月,双手指间关节、腕关节、肘关节肿痛2个月”收入我科。7个月前无明显诱因双侧面颊部出现红斑,伴轻度瘙痒,日晒后皮疹瘙痒加重,在当地医院诊断为日光性皮炎、结缔组织病,服用中药治疗,未见好转,面颊部红斑扩大融合,并扩展至颈部、前胸V形区。3个月前双上肢、双侧乳房下缘、腹部及双大腿内侧皮肤出现水肿性红色斑片,其上逐渐出现米粒大密集分布的红色丘疹,且双手指甲周围亦出现类似米粒大硬实丘疹。2个月前出现双手指间关节、腕关节、肘关节肿痛,肘关节因疼痛不能伸直。外院查双手、双膝关节正侧位片:双腕周围软组织肿胀,双手、双膝关节骨质未见异常。患者自发病以来,无发热,无肌痛、肌无力表现,无口腔溃疡,无雷诺现象,精神、食欲佳,体重无明显变化。既往无特殊病史。

系统检查未见明显异常。皮肤科检查:颜面部、前胸V区、颈背部可见弥漫分布水肿性紫红色斑片(图1A);颈部、双上肢、双大腿内侧及腹部红斑上可见密集米粒至绿豆大暗红色质地硬实丘疹、结节,双手指甲周围可见大小均一的肉色小丘疹(图1B、C);四肢关节无红肿;颈部及四肢肌力正常;口腔黏膜未见异常。实验室检查:血WBC 14.08×109/L,N 7.88× 109/L,尿、生化常规检查无异常,肌酶谱正常,抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Sm抗体阴性,血清免疫球蛋白及补体正常。辅助检查肌电图示:左三角肌、右股二头肌肌源性损害。右前臂皮疹活检示:真皮可见大量组织细胞和多核巨细胞,细胞体积大,胞浆丰富、嗜酸性,均质或细颗粒状,呈毛玻璃样,细胞异型性不明显(图2A、B);免疫组化:瘤细胞Vimentin(+),CD68(+),CD163(+),S-100(-),CD1a(-),CK(-),Langerin(-),Ki-67约5%(+)(图2C、D);直接免疫荧光:表皮基底膜处IgG++、IgA±、IgM-、C3+、C1q-、Fg+。

诊断:多中心网状组织细胞增生症。

治疗:予以甲泼尼龙30 mg静滴,日1次;甲氨蝶呤15mg静推,每周1次;羟氯喹200mg,日2次。治疗2周后,患者红斑变淡,丘疹、结节变平软,关节疼痛明显缓解。治疗半年后,皮肤红斑及丘疹、结节基本消退,关节疼痛症状消失。

图1 A:颜面部、前胸V区、颈背部可见弥漫分布水肿性紫色斑片;B:双手指甲周围米粒大肉色小丘疹;C:上肢密集分布米粒大暗红色丘疹,丘疹表面光滑,略具光泽

图2 A、B:真皮可见大量组织细胞和多核巨细胞,细胞体积大,胞浆丰富、嗜酸性,均质或细颗粒状,呈“毛玻璃”样(HE,×40;× 400);C:CD68阳性(免疫组化,×100);D:CD163阳性(免疫组化,×100)

讨论 多中心网状组织细胞增生症(MRH)为一种少见的系统性疾病,主要以皮肤、黏膜结节和破坏性关节炎为特征,亦可累及其他内脏器官,出现相应的临床症状。1,2我们统计迄今国内报道的37例MRH资料显示:患者年龄25~85岁,其中女23例,男14例,23例女性患者中有17例发病年龄在30~50岁,提示本病好发于中年女性。

皮肤、黏膜为MRH最常见的侵犯部位。几乎所有患者均有皮肤损害,皮损主要表现为质地较硬的丘疹、结节,呈皮色、红色、褐色或紫色,表面光滑,有光泽。皮疹可累及体表的大多数部位,国内37例MRH患者皮疹主要分布于头面、耳、手、指关节附近等,位于甲皱襞处可排列成“珊瑚珠样”,部分患者于颜面、前胸V区、颈背等曝光部位有水肿性红斑。约30%患者有黏膜损害,国内37例MRH中11例有黏膜受累,表现为红色肉色的丘疹结节性损害,主要侵犯口腔颊黏膜、唇和舌。本例患者颜面、前胸V区、颈背部出现弥漫分布水肿性紫红色斑片,颈部、双上肢、双大腿内侧及腹部均出现硬实米粒大丘疹、结节,以及甲周肉色小丘疹,为MRH的典型皮损。

关节损害亦为MRH主要的临床表现之一。绝大多数MRH会出现关节症状,约一半患者以关节症状为首发表现。国内报道的37例MRH有34例出现关节症状,其中14例以关节症状为首发表现,8例关节症状和皮疹同时发生。主要表现为弥散性、对称性、进行性、毁坏性关节受损,掌指关节及指间关节最常受累,严重时可以为多发残毁性关节炎,手指和足趾缩短、双侧股骨头无菌坏死、颅骨缺损。3MRH关节改变的影像学特征为软骨缺失及软骨下骨质的吸收,这种软骨的破坏最终可导致关节面损伤。本例患者皮肤损害5个月后出现双手指间关节、腕关节、肘关节肿痛,X线检查未出现骨质破坏、关节变形等表现。

MRH尚可累及其他多处器官,常见累及部位有肌肉、肺、喉等。国内37例MRH中有6例累及肌肉,3例累及肺部,1例为喉、胸膜、腹膜、心包、脾脏的广泛受累。4MRH累及肌肉时表现为不同程度的肌肉酸痛、肌力下降或肌电图为肌源性损害,临床上极易误诊为皮肌炎。马东来等5报道3例MRH在确诊前均被误诊为皮肌炎。尽管MRH累及肌肉,但肌酶未见升高,肌肉活检可见毛玻璃样的组织细胞和多核巨细胞,可与皮肌炎鉴别。本例患者肌电图提示有肌源性损害,未有肌无力症状,血清肌酶正常,且面部、胸前V区有水肿性紫红斑、光敏感、免疫荧光异常表现,也曾误诊为“日光性皮炎、结缔组织病”。

MRH可以伴发多种疾病,如各种结缔组织病、肿瘤以及甲状腺疾病、糖尿病、肺结核等,但MRH的发病机理目前尚不明确,自身免疫、肿瘤、感染因素、炎症反应均可能参与疾病的发生。研究发现MRH病人多种炎症因子均升高,包括TNF-α、IL-2、IL-6和IL-12,6,7这些细胞因子可能为局部活化的巨噬细胞所分泌并导致系统的炎症反应。约25%MRH合并有各类肿瘤,如乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤等。虽然MRH与肿瘤的关系尚未能证实,但对诊断为MRH的病人有必要进行系统检查以排除潜在肿瘤。本例患者经多项相关检查未发现肿瘤征象。

MRH实验室检查无特异性改变,而组织病理见大量嗜伊红染的、毛玻璃样胞质的组织细胞及多核巨细胞浸润为确诊本病的主要依据。MRH的细胞免疫组化染色示耐酒石酸的碱性磷酸酶、CD68、溶菌酶、MAC387及人类肺泡巨噬细胞-56阳性,而S-100蛋白、CD1a、XIIIa为阴性,说明其来源于单核-巨噬细胞。本例患者组织病理可见大量组织细胞和多核巨细胞,呈“毛玻璃”样,Vimentin(+),CD68(+),CD163 (+),S-100(-),CD1a(-),符合MRH改变,结合典型临床表现确诊为MRH。

关于MRH的治疗,目前最常使用的药物为糖皮质激素和非甾体抗炎药。其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢菌素以及羟氯喹、氨苯砜也都有成功改善MRH症状的报道。生物制剂如依那西普、英夫利昔单抗等都有报道用于治疗本病。6另外二磷酸盐类药物如阿仑磷酸钠、唑来膦酸也可用于防治本病所导致的严重关节损伤。6,7本病经积极治疗临床症状多能得到良好控制,其预后主要与关节损害程度以及是否合并免疫性疾病、肿瘤等有关。本例患者经甲泼尼龙、甲氨蝶呤及羟氯喹联合治疗后,临床症状显著改善,长期预后仍在随访当中。

总之,MRH是一种罕见的系统性疾病,可累及全身各个器官导致不可逆的器官损害并功能障碍,同时还可能合并肿瘤、自身免疫性疾病,临床上提高对本病的认识,尽早的诊断和治疗对预防并发症的发生有重要意义。

1 Trotta F,Colina M.Multicentricreticulohistiocytosis and fibroblastic rheumatism.Best Pract Res ClinRheumatol,2012,26 (4):543-557.

2张斌,陈伟,杨勇,等.多中心网状组织细胞增生症.临床皮肤科杂志,2012,41(3):171-174.

3周建华,漆军,李恒进,等.以多发残毁性关节炎为显著表现的多中心网状组织细胞增生症1例.临床皮肤科杂志,2002,31(4):244-245.

4许可见,刘跃华,方凯.伴广泛系统受累的多中心网状组织细胞增生症.临床皮肤科杂志,2006,35(4):206-208.

5马东来,王宝玺,王家璧,等.多中心网状组织细胞增生症三例并文献复习.中华风湿病学杂志,2001,5(5):299-301.

6 Trotta F,Castellino G,Lo MA.Multicentric reticulohistiocytosis.Best Pract Res ClinRheumatol,2004,18(5):759-772.

7 Adamopoulos IE,Wordsworth PB,Edwards JR,et al.Osteoclast differentiation and bone resorption in multicentric reticulohistiocytosis.Hum Pathol,2006,37(9):1176-1185.

(收稿:2013-04-26 修回:2013-05-12)

A case report of multicen tric reticulohistiocytosis

LIQiao-fei,CAOGuang-ling,CHEN Xiao-hong,etal.Department ofDermatology,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong,510080

A 35-year-old female patient presented with erythema,papules,nodules accompanied with itching on her face,trunk and extremities for seven months,with sore pain in her hands'interphalangeal joints,wrist joints and elbow joint for twomonths.The electromyography showed muscle damage in the patient's left deltoid and in her right biceps femoris muscle.Histopathological examination showed that there weremany histiocytes and multi-nucleated giant cells with"ground-glass"cytoplasm in the dermis.Immunohistochemical staining showed positive reaction of Vimentin,CD68,CD163,and negative reaction of S-100,CD1a.The final diagnosis wasmulticentric reticulohistiocytosis.After the treatmentwith"methylprednisolone,MTX and hydroxychloroquine",the skin lesions and arthritic symptoms were significantly improved.

multicentric reticulohistiocytosis

中山大学附属第一医院皮肤科,广东广州,510080

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