内镜黏膜下剥离术治疗胃早期癌及癌前病变

汤 姗，王晓伟，安贺娟，张 健，何玉琦，金 鹏，盛剑秋

(中国人民解放军北京军区总医院消化内科，北京100700)

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)逐渐成为日本、韩国、中国和中国香港等国家和地区治疗早期胃癌的主要手段。与内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)相比，ESD 操作难度更大，手术所需时间及穿孔风险增加。病变的一些特点可能与手术的操作难易有一定关系，已有研究显示ESD 操作时间与出血或穿孔等并发症的发生有明显相关性［1-2］。本研究通过2012年6月至2013年6月北京军区总医院内镜中心ESD 切除的胃早期癌和癌前病变33 例，分析其治疗效果、术后并发症、复发率和操作时间等，探讨ESD治疗胃早期癌及癌前病变的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 材料

收集北京军区总医院消化内镜中心2012年6月至2013年6月胃ESD 的病例资料，根据中国消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见［3］进行病例选择。

患者术前1 周停用阿司匹林或者其他解热镇痛药物、抗血小板聚集药物、抗凝剂，常规检查红细胞、血红蛋白、血小板、出凝血时间和凝血酶原时间均在正常范围。禁食8 ～10 h，术前签署知情同意书，告知手术可能的益处及风险。麻醉医生评估后，全部病例采用气管插管下全身静脉麻醉。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:GIF-H260Z 放大胃镜(Olympus，Japan)前端安置透明帽，进镜观察确定病变范围。病变标记采用Dual 刀(Olympus，Japan)沿边界外0.5 cm进行，每个标记点相距0.5 cm。在病灶标记点外侧进行多点黏膜下注射，通常用含有0.2%靛胭脂和0.1%肾上腺素的甘油果糖与透明酸钠凝胶的混合物(比例为4∶1)。Dual 刀在标记点外侧对病变黏膜进行环周切开，暴露黏膜下层。Dual 刀或IT(IT-2)刀(Olympus，Japan)在黏膜下层间隙进行逐步剥离，此过程需要反复黏膜下注射。在剥离黏膜下层组织时使用透明帽，可增加稳定性，更好地暴露视野使分离更加容易。少量出血可用Dual 刀或IT(IT-2)刀止血(强凝，40 W)。较大血管出血采用FD-410LR 热止血钳(Olympus，Japan)止血(软凝，80 W)。

1.2.2 术后处理:大头针将切除标本展平后固定于泡沫塑料板上，测量大小，拍照后浸泡于福尔马林液。病理医师以2 mm 为间隔连续平行切片，病理报告描述标本大体形态、部位、组织学类型、水平切缘及垂直切缘情况。完整切除(R0 resection)定义为标本横向和纵向切缘无肿瘤成分残留。整块切除(En bloc resection)定义为整块病变完整切除。R0切除标本黏膜下层累及低于500 μm 或无病理学证据存在潜在的淋巴结累及(例如，淋巴血管浸润，低分化)可认为是治愈性切除。手术结束后患者应禁食，给予抑酸药物、静脉补液等常规治疗，密切监护患者一般情况，是否有术后出血、穿孔等并发症发生，并及时处理。

1.2.3 随访:早期癌内镜ESD 治疗后，应在术后3、6 和12 个月定期内镜随访，并行肿瘤指标和相关影像学检查。若无残留病灶或无复发者可每年随访1次，对于有残留或复发者视情况行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3 个月随访1 次，病变完全清除后前2 次每3 个月、以后每6 个月连续随访。

1.3 统计学分析

采用SPSS 15.0 软件进行统计学分析，患者ESD 术中并发症的有无，定性资料采用Fisher 确切概率法进行(最小理论频数≥1，＜5，比例大于20%)，其余采用卡方检验。定量资料采用独立样本t 检验分析。多因素采用logistic 逐步回归，Forward Stepwise，Wald 卡方检验。线性回归分析来确定ESD 操作时间的相关因素。

2 结果

ESD 切除33 例患者的33 处胃早期癌或癌前病变灶，患者资料见表1 和表2。其中病理结果显示，腺瘤7 例(21.2%)，高级别黏膜内肿瘤(HIN)20 例(60.6%)，HIN 伴局部癌变6 例(18.2%)，黏膜下层累及均低于500 μm。

1 例胃底早期癌ESD 手术过程中发生穿孔，钛夹(HX-610-090L，Olympus)夹闭治愈。6 例术中较多出血，需更换手术器械止血。未见术后迟发性出血或穿孔。1 例术后发生肺部感染，经保守治疗后好转。1 例胃体病灶切除后病理示低分化腺癌，癌组织浸润黏膜全层，紧靠黏膜肌，切缘未见肿瘤浸润累及，建议患者追加手术治疗。

将有可能影响胃ESD 并发症(出血、穿孔)发生的各种因素，包括患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、大体形态、病理、非抬起征和操作时间进行单因素分析。发现年龄、肿瘤位置和大体形态(均P＜0.05)是影响胃早期癌或癌前病变ESD 并发症发生的危险因素(P＜0.05)。再次对年龄、肿瘤位置、大体形态进行多因素分析得出肿瘤位置(OR:7.652，95% CI:2.461 ～69.08，P＜0.05)及大体形态(OR:18.32，95% CI:1.62 ～143.02，P＜0.05)是影响胃ESD 并发症发生的危险因素。而线性回归分析显示，影响胃ESD 操作时间的相关因素包括肿瘤大小、位置和非抬起征(均P＜0.05)。因此对普遍认为的较易操作的部位(胃部下1/3)［3］、面积较小和无溃疡的病变［4］进行ESD手术时并发症发生的风险较低，所需时间较短。

表1 患者一般资料Table 1 Patient characteristics

3 讨论

ESD 可以整块切除不同大小及位置的表浅的胃肠道肿瘤，具有完整切除率高，并发症发生率低，复发率低等优点［5］。一项大样本量研究(1 485例患者)表明，对于符合ESD 绝对适应症且达到治愈性切除的患者5年生存率为92.4%，而对于符合相对适应症且达到治愈性切除的患者5年生存率为93.4%。只有1 例符合绝对适应症患者因为异时性的浸润性胃癌而死亡，且发生于5年之后。两组中均没有患者死于由原位癌引起的全身性复发。两组生存率没有统计学差异［6］。因此在日本，ESD 已被确立为胃早期肿瘤内镜切除的标准方法。

已有文献报道［4，7-8］胃ESD 手术整块切除率为83% ～98%，完整切除率为80% ～93%。出血及穿孔率分别为0.3% ～13%和2.2% ～8.7%，本研究中所得结果与已报道的数据一致。多因素分析显示，肿瘤位置和肿瘤形态是影响胃ESD 并发症发生的危险因素。因此对贲门和胃底部病变进行ESD 手术时应特别注意防范并发症的发生。手术时可采用二氧化碳气体注入，减少患者术后不适，降低穿孔等并发症带来的危害。线性回归分析显示肿瘤大小、位置和非抬起征是手术操作时间的影响因素。术前可通过这些特征预判手术时间。

本次研究的不足之处是纳入的病例数较少，无法进行大样本更全面的分析。但通过以上数据，还是可以得出，ESD 是治疗胃早期癌和癌前病变的比较理想的手术方式。ESD 可通过对切缘的精确控制使病变整块切除，具有完整切除率高和原位复发率低等优点。

表2 不同切除程度构成比、并发症、随访及原位复发Table 2 Treatment results，complications，follow up and recurrence

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