右美托咪啶单次负荷剂量给药在肥胖患者椎管内麻醉镇静的临床观察

杜 萍，王春平，刘卫敬，杨运亮，杨光耀，宋铁鹰*

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省栾城县中医院麻醉科，河北 栾城 051430)

右美托咪定是一种新型的、高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感、抗焦虑且无呼吸抑制等特性。本研究观察右美托咪定用于肥胖患者按不同体质量标准单次负荷剂量给药后的镇静效应及苏醒状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2012年8月—2013年8月河北省石家庄市第一医院腰硬联合麻醉下行下肢手术肥胖患者40例，体质量指数>30 ，男性14例，女性26例，年龄40～70岁，平均(55.0±4.7)岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无服用镇静催眠药史。随机将患者分为按总体质量给药(T组)和按去脂体质量给药(L组)各20例。正常体质量组(C组)20例，体质量指数<25，男性9例，女性11例，年龄40～70岁，平均(55.6±4.9)岁,ASAⅠ～Ⅱ级，按实际体质量给药。

1.2 麻醉方法：术前常规禁食禁饮，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，减少呼吸道分泌物。患者入室后建立静脉通道，常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)，并于前额连接脑电双频指数(bispectral,BIS)电极监测BIS指标，面罩吸氧2L/min。嘱患者侧卧位经L3～4间隙进行腰硬联合麻醉，向蛛网膜下腔注入0.5%的布比卡因2ml，麻醉平面控制在T10以下。麻醉平面稳定后,T组按总体质量以1μg/kg泵入右美托咪定10min，L组按去脂体质量以1.4μg/kg泵入右美托咪定10min,C组按实际体质量以1μg/kg泵入右美托咪定10min。

1.3 观察项目

1.3.1 记录各时点BIS、血流动力学变化及呼吸情况：记录麻醉前(T0)、用药后5min(T1)、用药后10min(T2)、用药后20min(T3)、用药后30min(T4)、苏醒(T5)时点的BIS、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、SpO2变化。

1.3.2 观察自然清醒时间：自然清醒时间[1]定义为给药结束后在无外界刺激的情况下患者自然睁开眼睛的时间。

1.3.3 观察镇静效果：采用Ramsay评分标准[2]评价T0、T5时点的镇静评分。1分，焦虑和(或)躁动不安；2分，无睡意，平静合作；3分，欲睡，对指令有反应；4分，嗜睡，对呼唤有反应；5分，入睡，大声呼唤有反应；6分，熟睡、大声呼唤摇肩有反应。

1.3.4 观察各组术中不良反应：记录各组在诱导给药过程中舌后坠呼吸抑制、心动过缓(HR<60次/min)、低血压(平均动脉压≤60mmHg或比基础值降低30%以上)等不良反应。舌后坠致呼吸抑制后托下颌改善通气，若SpO2<90%后以下，立即面罩给氧呼吸囊辅助呼吸；心动过缓、低血压予阿托品和、或麻黄碱处理。

2 结 果

2.1 BIS及血流动力学变化：经重复测量设计资料的方差分析显示，3组BIS在T1、T2、T3时点均降低，T组T4时点BIS低于T0时点；3组T2时点MAP、HR最低,L组、C组T2、T3时点的MAP、HR显著高于T组；3组各时点SpO2差异无统计学意义。见表1。

观察指标组别T0T1T2T3T4T5BIST组95±273±260±470±387±490±3L组95±376±368±575±492±393±4C组96±175±267±676±591±594±3MAP(mmHg)T组110±9100±590±695±6103±9108±8L组108±8105±396±5103±4105±5106±7C组106±7103±497±4103±6106±6107±9HR(次/min)T组83±574±466±566±479±580±6L组82±478±373±675±581±482±5C组83±677±572±474±681±580±6SpO2T组98±697±596±496±597±797±5L组97±797±396±597±498±398±6C组98±497±597±597±398±498±7

BIS：bispectral index；MAP：mean artery pressure;HR： heart rate；SpO2：pulse oxygen saturation

2.2 自然清醒时间及镇静评分比较：T组自然清醒时间为(33±5)min，L组、C组自然清醒时间为(23±4)、(20±5)min，T组自然清醒时间长于L组、C组，而L组、C组之间差异无统计学意义。3组麻醉前评分差异无统计学意义；苏醒时T组苏醒质量较差，仍有睡意，而L组、C组苏醒较彻底，与麻醉前相比差异无统计学意义。见表2。

表2 3组麻醉前、清醒时镇静评分比较 分)

*P<0.05与C组比较 #P<0.05与L组比较(q检验)

2.3 输注过程中不良反应：T组输注过程中发生心动过缓5例，低血压4例，呼吸抑制5例，不良反应总发生率为70.0%(14/20);L组输注过程中发生心动过缓2例，低血压1例，呼吸抑制1例，不良反应总发生率为20.0%(4/20);C组输注过程中发生心动过缓2例，低血压1例，呼吸抑制2例，不良反应总发生率为25.0%(5/20)。T组不良反应发生率高于L组、C组，但差异无统计学意义，可能与患者例数少有关。

3 讨 论

临床上椎管内麻醉的患者，由于麻醉后意识清醒常处于紧张、焦虑的状态，所以应用镇静药物十分必要。而对于肥胖患者来说，由于其诸多的病理生理改变，肺顺应性降低，膈肌升高，功能余气量、肺活量及肺总量减少，给予镇静药物以后容易出现舌后坠、呼吸抑制等不良反应。而右美托咪定是一种新型的、高选择性的α2受体激动剂，分布半衰期为6min，消除半衰期为2h，具有镇痛、镇静、抗焦虑作用，对呼吸几乎无抑制作用[3]。有研究[4]发现按0.6μg·kg-1·h-1的速度输注右美托咪定10min的负荷剂量后即出现明显的镇静效应。对于肥胖患者来说，按去脂体质量1.4μg/kg进行输注，在不辅助麻醉药的情况下可以达到满意的镇静效果[5]。所以，本研究直接按去脂体质量1.4μg/kg输注。

本研究中右美托咪定采用去脂体质量1.4μg/kg输注及总体质量1μg/kg给药，有明显的镇静作用，临床麻醉中也发现右美托咪定能加深麻醉深度、降低BIS。有研究[6-7]表明,BIS能较为准确地监测右美托咪定的镇静深度, 同时BIS监测不需要测试患者对刺激的反应，在不方便使用语言或身体刺激时观察患者的镇静水平优势尤为突出。本研究结果显示，根据总体质量泵入右美托咪定时不良反应多，自然清醒时间延长，苏醒质量差。原因可能是用药量大，没有完全代谢，其机制有待进一步研究。而根据去脂体质量1.4μg/kg给药时患者的苏醒时间及苏醒质量与正常体质量组差异无统计学意义，所以肥胖患者下肢手术椎管内麻醉镇静时建议采用去脂体质量1.4μg/kg给药。

总之，右美托咪定在肥胖患者椎管内麻醉单次负荷剂量给药时根据去脂体重1.4μg/kg可达到满意的清醒镇静效果，且自然清醒时间不会延长，苏醒质量高，不良反应少，建议按此剂量输注。

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