右美托咪定对缺血性烟雾病患儿行脑-硬膜-动脉血管融通术血流动力学及脑氧代谢的影响

杨运亮，张 伟,杜 萍，杨光耀，马晓静，耿 慧

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院神经外科，河北 石家庄 050011；3.河北省辛集市第一医院麻醉科，河北 辛集 052360)

烟雾病(Moyamoya disease,MMD)又称脑底异常血管网病，是一种以颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底异常血管网代偿性增生为特征的疾病[1]，儿童患者多见，多数患儿以脑缺血症状为主要表现[2]。外科手术是治疗MMD的主要方法，手术的目的是促进颅外代偿血管的形成、改善缺血脑组织的血供、改善神经功能缺损。脑-硬膜-动脉血管融通术(encephalo-duro-arterlosynangiosis，EDAS)是间接血运重建手术方法之一，能够形成有效的血运重建[3]。右美托咪定是近年来研究及应用较广的新型α2肾上腺素受体激动药，由于其特殊的药理学作用，不会影响神经功能的评价，因此作为神经外科术中的麻醉辅助药物广泛应用[4]。有研究[5]报道，右美托咪定对缺血性脑病具有一定的保护作用，本研究拟探讨右美托咪定对缺血性MMD患儿行EDAS血流动力学及脑氧代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2010年2月—2012年2月在我院符合入选标准的MMD儿童患者40例。①年龄≤16岁；②磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)显示颈内动脉末端和(或)大脑前动脉、大脑中动脉起始部狭窄或闭塞；③脑内出现异常血管网，排除全身系统性疾病(如自身免疫性疾病，镰状细胞性贫血，脑外伤后等)所引起的烟雾现象；④无脑出血病史；⑤临床分型为缺血型。采用随机数字表法分为2组各20例。右美托咪定组男性9例，女性11例，年龄3～16 岁，平均(10.2±4.1)岁，美国麻醉师协会(Amexican states of america,ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，其中双侧发病17例，单侧发病3例。对照组男性7例，女性13 例，年龄3～16岁，平均(9.3±3.6) 岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，其中双侧发病 18 例，单侧发病2例。2组性别、年龄、ASA分级和发病类型差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法：患儿入室后开放液路，输注乳酸林格氏液，常规监测心电图(electrocardiogram,ECG)、动脉血氧饱和度(surplus pulse O2，SpO2)、心率(heart rate,HR)。右美托咪定组患儿10min静脉泵入右美托咪定0.5μg/kg负荷量，后术中维持0.4μg·kg-1·min-1。对照组泵入等量0.9% 氯化钠溶液，给予桡动脉穿刺，监测动脉血压。麻醉诱导，给予咪达唑仑0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，顺式磺酸阿曲库铵1.5mg/kg，插入气管导管，给予机械通气，维持呼气末CO2分压在30～35mmHg之间。麻醉维持采用靶控输注丙泊酚，起始浓度为4.0μg/kg，瑞芬太尼0.2～0.6μg·kg-1·min-1，维持脑电双频指数在40～50之间，麻醉平稳后行颈内静脉球穿刺，右颈内静脉穿刺向上置管(遇阻力停止)，至颈内静脉球部(尖端相当于外耳道位置)，以备采血。

1.3 观察指标：记录右美托咪定负荷量泵注结束即刻(T1)、气管插管即刻(T2)、切皮即刻(T3)、硬膜开放即刻(T4)、手术结束即刻(T5)患儿的MAP、HR。抽取T3、T4、T5时点的挠动脉及颈内静脉球血做血气分析，记录动脉血氧分压(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)，颈内静脉球血氧分压(jugular venous oxygen partial pressure，PjvO2)，动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)，颈内静脉球血氧饱和度(jugular venous oxygen saturation,SjvO2)，动脉血红蛋白浓度(hemoglobin,Hb)，颈内静脉球血红蛋白浓度(jugular venous hemoglobin,Hjvb)。根据Fick公式计算，动脉内氧含量(oxygen content of artery ，CaO2)=Hba×1.36×SaO2+0.003 1×PaO2；静脉内氧含量(oxygen content of jugular bulb venous ，CjvO2)=Hjvb×1.36×SjvO2+0.003 1×PjvO2；动静脉血氧含量差(atrerial venous oxyen conten difference,AV-DO2)=CaO2-CjvO2；脑氧摄取率(cerebral extraction rate of oxygen ，CO2ER)=(CaO2-CjvO2)/CaO2×100%。

2 结 果

2.1 2组各时点HR、MAP比较：2组各时点HR、MAP指标先升再降再升再降上下波动，分组因素、时间因素及时间与分组的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)，右美托咪定组各时间点HR、MAP均低于对照组。见表1。

2.2 2组AV-DO2、CO2ER比较：对照组AV-DO2各时点呈先降低后升高，而右美托咪定组逐渐降低；对照组CO2ER逐渐降低，右美托咪定组先升高后降低，分组因素、时间因素及时间与分组的交互作用有统计学意义(P<0.05或<0.01)，右美托咪定组个时间点AV-DO2、CO2ER均低于对照组。见表2。

组别HR(次/min)T1T2T3T4T5对照组86.9±12.7100.1±11.182.5±11.686.1±9.286.3±10.4右美托咪定组72.8±15.480.2±15.073.8±11.177.2±13.272.9±13.4组间F=11.629 P=0.002时点间F=78.538 P=0.000组间·时点间F=17.998 P=0.000组别MAP(mmHg)T1T2T3T4T5对照组78.4±12.593.2±12.680.8±15.483.0±15.678.9±11.6右美托咪定组69.5±11.278.4±13.574.3±15.276.3±10.372.2±14.3组间F=4.493 P=0.041时点间F=77.827 P=0.000组间·时点间F=11.478 P=0.000

HR：heart rate；MAP：mean arterial pressure

组别AV-DO2(ml/L)T3T4T5CO2ER (%)T3T4T5对照组59.3±13.252.1±14.458.7±13.938.4±6.737.3±8.835.9±7.6右美托咪定组53.2±11.944.6±13.343.7±11.333.6±6.534.2±4.231.3±4.8组间F=5.549 P=0.024F=4.171 P=0.048时点间F=72.14 P=0.000F=27.261 P=0.000组间·时点间F=26.164 P=0.000F=3.392 P=0.039

AV-CO2：atrerial venous oxyen conten difference；CO2ER:cerebral extraction rate of oxygen

3 讨 论

MMD的发病原因尚不明确，MMD患者脑底动脉环狭窄、闭塞形成了大脑的低灌注状态，使脑组织供血低于生理阈值而出现慢性缺血性神经系统损害，进而导致了临床事件的发生。儿童MMD患者主要表现为缺血症状，发病后严重影响患儿日常生活[6]。目前针对MMD的治疗，尚无有效的药物，主要采用外科干预促进脑血流重建，目的是引进颈外动脉系统新生血管与缺血脑组织沟通形成侧支循环，为脑血供提供替代途径，从而改善患者脑组织的低灌注状态，以降低继发性卒中的概率[7]。各类全麻药物均与大脑皮质细胞的坏死及神经元的退化有一定关系，针对MMD患儿的病理生理变化，部分全麻药物的作用不利于此类患儿后期恢复及预后。右美托咪定是近年来新型的α2肾上腺素受体激动药物，目前已广泛用于各类手术麻醉中，并可应用于小儿围术期手术麻醉中[8]。研究[9]报道，术中应用右美托咪定可减少全麻药物用量。本研究右美托咪定采用临床推荐剂量，负荷量为0.5μg/kg负荷量，后维持0.4μg·kg-1·h-1[10]，右美托咪定组术中血压、HR均低于对照组。说明术中复合右美托咪定可降低各强烈刺激时血流动力学剧烈波动带来的不良反应，脑外手术过程中，除维持稳定的麻醉深度，为术者提供良好的手术状态外，还应注重脑血流与脑氧耗的平衡，在缺血性MMD手术过程中更应如此。稳定的血流动力学状态是维持脑血流及脑氧耗稳定的前提，过高的血压容易使患者发生颅内出血，而血压过低又会造成脑缺血。本研究中术中应用右美托咪定能维持更为稳定的血流动力学状态，减少术中不良刺激对于脑组织的损伤，有利于患者的远期预后，且未发现心动过缓、低血压等不良反应。

静脉应用右美托咪定后患者的平均颅内压下降，平均脑灌注压升高。本研究中右美托咪定组T3、T4、T53各时点AV-DO2及CO2ER较对照组降低，说明术中应用右美托咪定不仅保证了患者的血流动力学更加平稳，并且可明显提高脑组织对氧的利用。此外，脑缺血时会造成脑组织及血中儿茶酚胺浓度升高，右美托咪定可抑制交感神经系统活性，进而减少儿茶酚胺递质释放减少，也可直接作用于脑内α2肾上腺素受体，减少颅内儿茶酚胺物质释放，减轻神经元损伤[11]。右美托咪定可通过激活前模G0蛋白耦联α2肾上腺素受体，进而抑制谷氨酸释放，减轻兴奋性氨基酸毒性[12]。有研究[13]发现右美托咪定还可抑制神经元凋亡，进而在脑缺血中发挥神经保护作用。

综上所述，MMD患儿术前及术中应用右美托咪定可维持更稳定的血流动力学指标，增加患儿术中脑氧利用，改善脑氧合，有一定的脑保护作用。

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