多点置中心静脉导管胸腔闭式引流治疗难治性复发性气胸的临床疗效观察

陈晓伟，盛莉莉，郭占领，陈登峰，解立刚

(1.哈励逊国际和平医院心胸外科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市卫生局卫生应急管理办公室，河北 衡水 053000；3.哈励逊国际和平医院药学部，河北 衡水 053000)

自发性气胸是临床常见的呼吸系统急症之一，是指在无外伤或人为因素的情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气[1]。自发性气胸经胸腔闭式引流加持续负压吸引2周以上仍然漏气患者，多伴有慢性肺部疾病或反复发生气胸，使得气胸治疗迁延不愈或者反复发作，成为难治性复发性气胸，加上患者应激调节能力下降，如果处理不当，很可能导致疾病恶化甚至危及患者生命。目前难治性复发性气胸的传统治疗方法是单纯的常规部位胸腔闭式引流，该方法的目的是使气、液、血、脓等从胸膜腔内排出，恢复胸膜腔的密闭性，保持胸膜腔的正常的负压，使肺扩张，从而到达治愈气胸的目的。但是从临床效果来看，常规部位胸腔闭式引流的效果不佳，引流不彻底，造成气胸反复发作。为此，临床医生一直在寻求更好的治疗方法。本研究采用多点置中心静脉导管行胸腔闭式引流技术治疗难治性复发性气胸，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取哈励逊国际和平医院2009—2012年收治的难治性复发性气胸患者108例，均经胸部X线片或CT确诊，入选患者均无严重心脏病和脑部疾病，肝肾功能、凝血功能均正常，且无出血性疾病。将108例患者随机分为试验组和对照组。试验组56例，男性30例，女性26例，年龄22～61岁，平均(38.1±2.3)岁，发病至就诊时间1～8h，平均(4.1±1.3)h；临床表现为胸痛27例，呼吸困难20例，头晕12例，心悸10例，合并胸腔积液13例。对照组52例，男性27例，女性25例，年龄18～65岁，平均(37.6±2.9)岁，发病到就诊时间1～12h，平均(3.9±1.5)h；临床表现为胸疼25例，呼吸困难13例，头晕14例，心悸11例，并发胸腔积液10例。2组基本情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：2组经胸部X线片或胸部CT定位，于锁骨中线第2肋骨或腋下第4、5肋骨间进行胸腔闭式引流术治疗。对照组在常规位置，采用24#一次性多孔硅胶引流管胸腔闭式引流，通过调整引流管深度达到通畅引流。试验组结合胸部X线片或胸部CT定位，根据胸腔内残留物位置选择体表位置，采用多点置中心静脉导管胸腔闭式引流。手术操作前均按照常规消毒操作部位，2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉时穿刺针给药同时沿肋骨上缘垂直穿刺入胸腔，回抽有气体后，确定穿刺针进入胸腔，且证实胸腔内存在气体，常规置管，胸腔闭式引流瓶内水封管下端置于水封瓶水面以下1～2cm[1]。

对照组操作方法，采用一次性硅胶引流管，切开皮肤1.5～2.0cm，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的粗硅胶引流管，侧孔应深入胸腔内2～3cm，缝合皮肤并缝合固定引流管，敷料覆盖，连接水封瓶[2]。试验组操作方法[2-3]，采用一次性无菌中心静脉导管包，以带有针芯的穿刺针沿肋骨上缘垂直穿刺入胸腔，回抽有气体后,从穿刺针尾端送入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩开皮肤、皮下组织，沿导丝向胸腔置入中心静脉导管，导管送入胸腔10～15cm，根据胸壁厚度调整，保证导管侧孔深入胸腔2～3cm，拔出导丝，用注射器回抽有气体，确定导管在胸腔内，敷贴外固定导管，连接水封瓶。

进行上述操作同时根据患者具体的情况适当给予抗感染、止痛、止血、雾化吸入等治疗措施。

1.3 观察情况：观察2组肺复张情况和切口愈合情况，引流24h后复查胸部X线片，然后仔细查看瓶中气体逸出、水柱波动情况，同时听诊患者肺呼吸音。如果发现水封瓶中没有气体逸出，而且水柱波动情况良好，呼吸音良好，行胸部X线片复查。一旦胸部X线片复查发现肺复张情况良好后，夹闭引流管24h，再次行胸X线片复查以确定气胸愈合后拔管，记录相关时间。

观察2组引流后是否有皮下气肿、切口出血、切口感染、管周疼痛、复张性肺水肿等，记录并发症发生情况。

2 结 果

2.1 2组住院时间、肺复张时间、住院费用、治疗效果比较：试验组住院时间、肺复张时间和住院费用均少于对照组，而试验组治愈率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别例数住院时间(d)肺复张时间(d)住院费用(元)治愈(例数,%)试验组5610.8±2.28.6±1.44 585.3±234.252(92.8)对照组5213.2±2.110.9±1.25 296.6±286.439(75.0)t或χ215.449.1314.25.70P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 2组并发症发生情况比较：试验组皮下气肿和管周疼痛并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 试验组和对照组并发症比较 (例数，%)

3 讨 论

气胸患者一般做胸腔减压治疗，少数行手术治疗。传统的胸腔闭式引流术多采用带侧孔的橡胶管或者硅胶管，其优势是管径大，排气排液效果好，但是手术要求比较复杂，创伤大，容易引起气肿和并发症性的感染，所以临床医生一直在寻求更好的方法。目前临床常应用中心静脉导管做胸腔闭式引流，其创伤小、技术成熟、疗效确切，临床上应用越来越多。柳威等[4]认为中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗气胸较传统治疗疗效好，不良反应小，有临床应用价值。袁志等[5]研究认为对于治疗并发有肺部基础疾病的气胸患者，中心静脉导管胸腔闭式引流术具有安全性高、引流效果好、并发症少等优点。本研究结果显示，试验组肺复张时间较对照组短，治愈率较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明多点置中心静脉导管引流治疗难治性复发性气胸疗效更为理想；试验组住院时间、住院费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与周贵龙[6]研究结果一致，说明多点置管技术更经济；试验组皮下气肿和管周疼痛的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明采用多点置中心静脉导管引流更安全，利于减轻患者痛苦。吕福云等[7]研究结果表明改良式胸腔闭式引流术与传统手术方法治疗气胸疗效无差别，但是在住院时间、引流时间方面差异有统计学意义(P<0.05)。王新[3]研究表明采用中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗气胸创伤小，并发症少，值得临床推广。

多点置管采用的是细导管，也有其局限性，因为导管较细，导致引流管排放速度慢，限制了气体的引流速度，所以对于交通事故或者其他原因造成的肺部裂口较大所致的气胸，推荐使用较粗的引流管[8]。国外对于气胸的治疗选择存在不同的看法，美国胸科协会认为，除了少量气胸不适合外，建议所有气胸患者都行胸腔闭式引流治疗[9]。而英国气胸协会则认为应避免胸腔插管造成的损伤，建议普通的气胸患者使用穿刺抽气治疗[10-11]。因此，多点置管胸腔引流也许是解决难治性复发性气胸的一个新方法。

总之，多点置中心静脉导管胸腔闭式引流治疗难治性复发性气胸能够减少患者住院时间、减轻患者痛苦程度和经济负担。该技术适宜在基层医院广泛开展，值得临床推广应用。

[1] 陆在英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:116-123.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:316-319.

[3] 王新.中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗气胸的临床观察[J].中华肺部疾病杂志：电子版,2012,5(6):526-530.

[4] 柳威，吴怀球，张卫东，等.中心静脉导管胸腔闭式引流治疗自发性气胸的疗效观察[J].实用医学杂志，2013,29(10)：1624-1625.

[5] 袁志，汪慧英.中心静脉导管胸腔闭式引流治疗慢性阻塞性肺病合并自发性气胸的疗效观察[J].实用医学杂志，2010,26(8)：1365-1367.

[6] 周贵龙.改良式中心静脉导管治疗自发性气胸的临床观察[J].当代医学,2012,18(1): 81-82.

[7] 吕福云，刘阳，苏彬，等.改良式胸腔闭式引流技术的临床应用[J].河北医科大学学报，2011,32(7):827-828.

[8] HENRY M,ARNOLD T,HARVEY J,et al.BTS guidelines for the management of spontaneous pneumonthorax[J].Thorax,2003,58(Suppl 2):39-52.

[9] BAUMANN MH,STRANGE C,HEFFNER JE,et al.Management fo spontaneous pneumothorax.An American college of chest physicians delphi consensus statement[J].Chest,2001,119(2):590-602.

[10] AGUINAGALDE B,ZABALETA J,FUENTES M,et al.Percutaneous aspiration versus tube drainage for spontaneous pneumothorax:systematic review and meta-analysis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(5):1129-1135.

[11] SOULSBY T.British thoracic society guidelines for the management of spontaneous pneumothorax:do we comply with them and do they work?[J].J Accid Emergy Med,1998,15(5):317-321.