腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊息肉合并胆囊结石的临床疗效观察

席鹏武,黄初东,杨荣华,夏 铮

(贵州省六盘水市水城矿业集团总医院 553000)

胆囊息肉和胆囊结石，在临床上较为常见，其中非肿瘤性息肉为92%[1-2]。随着B超及CT技术的不断发展，胆囊息肉和结石的检出率也得到了明显提高。以往治疗胆囊息肉和胆囊结石主要以传统的开腹手术切除胆囊为主，但术后患者常出现消化不良，甚至出现反流性胃炎、食管炎等并发症，给患者带来了很大的痛苦[3]。近年来，腹腔镜联合胆道镜微创保胆息肉摘除、结石取出术得到了迅速的发展，它既达到了去除息肉、取出结石的目的，又保留了有功能的胆囊，且对患者的损伤小，治疗效果较为满意[4-5]。现回顾性分析本院接受腹腔镜、胆道镜联合治疗与常规手术切除胆囊治疗的胆囊息肉合并胆囊结石患者的临床资料，对两种治疗方法的临床疗效、手术时间、术后并发症等方面进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2007年6月至2010年12月本院收治的108例胆囊息肉合并胆囊结石患者为研究对象，所有患者均经详细的病史采集、查体及B超等辅助检查明确诊断为胆囊息肉合并胆囊结石。其中男37例，女71例，年龄19～68岁，平均(46.2±10.8)岁，病程1～15年，平均(4.6±2.7)年。所有患者均有不同程度的上腹部不适，并间歇性加重。单发息肉38例，多发息肉70例。胆囊壁厚度小于3 mm，胆囊功能正常者78例；胆囊壁厚度为3～5 mm，且胆囊功能不全者30例。胆囊颈部有结石嵌顿者9例。合并冠心病者10例，合并糖尿病者11例，合并高血压者33例。所有患者均无手术禁忌证。按手术方式的不同将所有患者分为两组，治疗组62例，对照组46例。两组患者在性别、年龄、病程、病变程度、相关并发症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1对照组 在全身麻醉下行常规开腹胆囊切除术。

1.2.2治疗组 在全身麻醉下行腹腔镜联合胆道镜保胆胆囊息肉、结石取出术。患者取仰卧位，在脐上缘取小弧形切口，插入气腹针后注入CO2气体，保持腹内压在10～12 mm Hg，插入10 mm套管针，置入腹腔镜并探查肝脏左右叶、胆囊外观及粘连情况、胆囊壁血管情况，以决定手术是否保留胆囊[6]。经腹腔镜引导在上腹壁胆囊底做一约1.5 cm的切口，若胆囊周围光滑无粘连，可缝合胆囊底两针作牵引，从右上腹的切口处提出胆囊，同时拆除气腹，提起胆囊底至切口处，切开胆囊底1.0 cm左右，用缝线悬吊胆囊壁，并置入胆道镜，冲吸胆囊内胆汁并观察胆囊内黏膜情况及息肉大小、数目、外形、胆固醇沉积度、胆囊管胆汁返流情况，用胆道镜活检钳夹取出息肉，并将息肉标本立即送冰冻活检，根据活检报告决定是否保留胆囊。用取石篮套取结石，对于取石篮无法取出的细小结石，可用0.9%氯化钠注射液将其冲出胆管；对于过大的结石，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，用吸引器吸出胆汁，胆囊塌陷后即能取出结石。经胆道镜反复检查以确保息肉、结石无残留，且无活动性出血。吸净胆囊内胆汁后，退出胆道镜，用可吸收线将胆囊切口全层连续缝合一层，将肌层包埋一层。将胆囊回纳入腹腔，重新建立CO2气腹，腹腔镜下观察胆囊缝合处有无渗血及胆漏后，拆除气腹，退出腹腔镜，间断缝合脐孔上缘切口及右肋缘下切口，皮肤用拉合胶条黏合。

2 结 果

2.1两组患者术后情况比较 治疗组有5例术中病理诊断为腺瘤样息肉患者行腹腔镜胆囊切除术，其余57例患者均顺利完成保胆手术。对照组也均顺利完成胆囊切除术。治疗组平均手术时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组术后平均下床活动时间、术后住院时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后并发症发生率明显高于治疗组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后肝外胆管损伤者2例，发生胆汁瘘者2例，出现黄疸者1例；治疗组无出现并发症病例。两组患者术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后情况比较

2.2随访 术后随访6～18个月，治疗组无复发病例且未出现相关并发症，对照组有2例发生胆总管结石。

3 讨 论

胆囊具有储存和浓缩胆汁的作用，是人体重要的消化器官，可将进食后的胆汁排入十二指肠以促进消化，未进食时，胆囊成为胆汁贮存的场所。胆囊切除后，随着时间的推移，胆管可发生代偿性扩大以起到部分替代胆囊的作用，但胆管不具备浓缩胆汁的能力，使得胆汁对脂肪类的消化能力锐减，所以胆囊切除的患者在进食脂肪丰富的食物后，可出现较为明显的消化不良症状，对患者的生活质量造成了严重的影响[7-8]。

近年来，腹腔镜下行保胆术治疗胆囊息肉、胆囊结石得到了迅速的发展，该术式创伤小、恢复快、并发症少，同时由于术中不需要对胆囊三角进行分离，从而避免了造成胆管损伤及大量出血等[5,9-10]。术中同时应用胆道镜，对胆囊病变行直视下处理，在一定程度上避免了息肉、结石的漏治、漏取，提高了手术治疗效果，有效降低了胆囊息肉、结石的复发率[11-14]。本研究中，治疗组的并发症发生率明显低于对照组，可能与保胆手术保留了原有胆囊的生理功能有关。治疗组术后复发率明显低于对照组，可能与腹腔镜手术切口明显小于常规开腹手术切口，从而降低了腹腔内感染概率有关。另外，本研究中腹腔镜下保胆手术患者术后下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，减轻了患者的心理压力，对疾病的康复有重要意义。需要注意的是，对于胆固醇性息肉，如为单发者，手术摘除即可；多发者因术后复发率较高，需服用药物预防[15]。

腹腔镜下行保胆术适应证包括：(1)胆囊息肉病变为良性或非肿瘤性；(2)单发或多发的胆囊息肉，直径不大于10 mm，胆囊大小正常且功能良好；(3)近期胆囊内无出血或急性炎症；(4)胆囊息肉或结石可完全摘除或取净；且术中应对切除的息肉作快速病理检查，一旦发现息肉为恶性或癌前病变，应及时行胆囊切除术或胆囊癌根治术[4,16-17]。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜用于胆囊息肉合并胆囊结石保胆术疗效显著，且患者恢复快、并发症少，值得临床推广应用。但有关保胆术后胆囊息肉和结石的复发情况，仍有待大样本的进一步研究证明。

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