62例单纯椎管减压治疗老年Ⅰ度退行性腰椎滑脱的疗效分析*

张玉坤,沙吾提江·卡斯木,黄卫民,周 纲,任 军

(新疆医科大学第六附属医院脊柱外科，乌鲁木齐 830002)

随着社会老龄化的倾向，患有顽固性腰腿痛的老龄患者逐渐增多，其中包括相当数量的退行性腰椎滑脱患者。由于患者往往合并其他器质性疾病，存在骨质疏松等原因，需要采用简单、创伤较小的手术方式以减少手术风险，避免手术并发症。为此本院于1998年1月至2012年1月采用单纯椎管减压术治疗62例Ⅰ度退行性腰椎滑脱的老年患者，获得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本例患者共62例，其中，男20例，女42例；年龄65～82岁，平均68岁。病程2～7年，平均3.3年。患者纳入标准：(1)所有患者年龄均在65岁以上；(2)在系统非手术治疗达3个月以上，仍存持续或反复发作的腰腿痛或间歇性跛行；(3)影像学检查显示病变椎间隙变窄，椎体前移位或后移位超过3 mm及相应节段椎管狭窄；(4)排除椎弓根峡部裂、椎体变形、既往腰椎手术患者；(5)无明显手术禁忌证。

入院后查体表现为下腰痛58例，间歇性跛行52例。62例均有下肢痛，其中单侧下肢痛53例，双侧下肢痛7例，交替性双下肢痛2例。23例伴有心血管疾病，10例伴有呼吸系统疾病，8例患有糖尿病，2例伴有慢性肾功能不全，部分患者合并2种以上系统性疾病。

1.2方法

1.2.1手术方法 采用局麻4例，硬膜外麻醉52例，全麻6例。单节段减压:L4/540例，L5/S 16例；双节段减压：L4/5、L5/S 9例；L3/4、L4/57例。减压要点：(1)完整保留棘上韧带及棘间韧带；(2)有症状或症状重的一侧开窗；(3)切除退变小关节突内侧1/3～1/2；(4)切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黄韧带；(5)潜行扩大侧隐窝及神经根管入口；(6)凿除椎体后缘相对突起并修平。

1.2.2术后处理 所有患者术后均常规行抗炎、脱水及激素治疗。术后切口内负压引流24～48 h。患者术后带腰围下地活动。

1.2.3疗效评价方法 所有患者治疗前后和末次随访时采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分与视觉模拟评分法(VAS)评分进行评估。

2 结 果

采用门诊复查、电话及信访随访，时间2～14年，平均8.2年。2年时随访62例，最终随访53例。术后7例出现脑脊液漏经处理后6例很快闭合，1例发生感染经抗菌处理后康复。5例出现尿路感染经抗感染治疗后治愈。2例出现切口感染二次手术清创冲洗引流抗炎治疗后痊愈。2例心血管并发症经对症处理后好转。二次手术4例均因腰痛加重伴影像学滑脱加重于手术5年后行内固定融合术，再手术后腰痛缓解。术前、术后2年及末次随访时的JOA评分和VAS评分结果见表1，术后2年及末次随访时JOA评分和VAS评分均较术前明显改善(P<0.05)，末次随访时与术后2年比较差异均无统计学意义(P>0.05)

表1 患者术前、术后2年和末次随访时的JOA评分及VAS评分情况

a：P<0.05，与术前比较;b：P<0.05，与术后2年比较。

3 讨 论

3.1手术方式的可行性 退行性腰椎滑脱症患者的症状常常是由椎管狭窄引起，减压能获得明显的效果[1]。减压目的是解除或缓解神经根性症状或间歇性跛行。在严格掌握手术适应证的基础上，减压应尽量选择有限化，减少对腰椎原有结构稳定性的破坏，主要是对引起症状的部位及节段进行充分减压。Müslüman等[2]报道采用双侧椎板减压的方法治疗老年Ⅰ度腰椎滑脱，2年以上随访，优良率达80%，滑脱未见明显加重。Matsudaira等[3]报道一组53例存在腰椎管狭窄症状的L4/5Ⅰ度退行性滑脱患者分为减压融合组、单纯减压组和保守治疗组，减压融合组行椎板切除、经椎弓根内固定、后外侧融合，单纯减压组行椎板成形术，保留脊柱后正中结构的完整。平均随访2年，减压融合组和单纯减压组疗效无明显差别，但椎板成形术组滑脱程度有进展，减压融合组滑脱程度无进展。认为保留脊柱后部结构的椎板成形术能有效治疗Ⅰ度滑脱。本研究患者采用单侧椎板开窗减压治疗，对在影像学上是双侧隐窝狭窄，只有一侧肢体症状时，仅行单侧手术；一侧症状为重者，对症状重的一侧减压，不切除椎板、棘突、棘间与棘上韧带，保留中间结构的完整。在充分减压的同时尽可能多地保留小关节，减少手术对脊柱稳定性的影响，该术式创伤轻，术后恢复快，特别是老年人，因其体质差，难以耐受后路减压植骨融合内固定术，故尤为适合。本研究患者2年随访时与末次随访时JOA评分与VAS评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，同时末次随访时观察这些患者症状改善、生活质量改善等变化，说明该手术方法的可行性。

3.2疗效及其影响因素 何勍等[4]对一组老年Ⅰ度腰椎滑脱患者的手术疗效进行了随访研究，术后2年发现89.8%的患者取得了较好的疗效，疼痛得到缓解。25例获得了至少6.8年的随访，25例患者日常活动能够如期所愿，2例患者因腰椎滑脱加重分别于术后5和6年行二次手术。1例患者因腰痛改善不满意，与术后3年行内固定融合术。本研究患者行走的耐受力从术前不足15 min延长至大于30 min，基本满足自理和日常生活需要。二次手术4例均因腰痛加重伴影像学滑脱加重于手术5年后行内固定融合术，再手术后腰痛缓解。

Silvers等[5]认为老年退行性腰椎滑脱症患者行单纯椎管减压术是相对安全的。在他们的研究中，术后1～2个月病死率为0.8%。本研究无住院和手术后短时间死亡病例，6例在2～14年的随访中死亡，死因均与手术无关，4例死于脑出血，1例死于心脏病发作，1例死于胰腺癌。这些患者对手术疗效比较满意，术后神经功能较术前有明显恢复，基本恢复日常生活，生活质量较术前明显提高。

Katz等[6]研究发现单纯开窗减压治疗退行性腰椎滑脱症，影响手术疗效不佳的因素往往是与腰椎滑脱并存的疾病，像心脏病、糖尿病、类风湿关节炎等。Simpson等[7]对无糖尿病的退行性腰椎滑脱患者与退行性腰椎滑脱并存糖尿病患者的回顾性比较研究发现，只有39%的糖尿病患者减压术后取得了较好的疗效，而未患糖尿病的患者95%取得了较好的疗效。不同的手术效果归因于糖尿病周围微血管性神经性病变影响减压后的神经功能恢复。本研究3例合并糖尿病周围微血管性神经性病变的患者术后神经功能改善不明显。经积极治疗基础疾病，均有不同程度的恢复。

3.3并发症及注意事项 老年退行性腰椎滑脱手术的前提是手术安全性。本研究患者年龄较大，由于严格的术前评估，总体并发症不高，但依然有脑膜炎、脑梗死等严重并发症[8]。脑脊液漏是老年退行性腰椎滑脱手术最易发生的近期并发症，这与严重的黄韧带肥厚、神经根的粘连有关[9]。由于老年人的术后身体恢复及代偿能力差，脑脊液漏处理要积极和及时，包括尽可能修补硬膜、紧密缝合切口各层、抬高床尾、术后发生脑脊液漏，经对症治疗后有6例切口Ⅰ期愈合，1例逆行感染出现脑膜炎，请相关科室会诊并给予硬膜外置管引流鞘内注射敏感抗生素后6 d患者逐渐恢复良好。

泌尿系感染是老年腰椎滑脱手术后另外一个常见并发症[10-11]。本研究中5例患者出现尿路感染。考虑主要与留置尿管时间长有关，对尿道感染应该做到预防、及时发现和处理，包括清洁会阴部、采用膀胱冲洗及使用合适抗生素等，均能收到较好的效果。本组患者均术后1 d拔除尿管，并鼓励患者多饮水，从而大大避免尿路感染发生。

总之，由于老年Ⅰ度退行性腰椎滑脱症患者共存较多的其他器官和系统疾病，各个脏器对于手术的应激反应较重，在围术期积极控制其他器官系统疾病的条件下，根据病变部位，行单纯减压手术，可以提高老年人的生活质量，减轻家庭和社会的负担。

参考文献:

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