加长型鞘在MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石中的应用

肖长根李泽华肖利华周华莲丁小春肖建军

加长型鞘在MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石中的应用

肖长根①李泽华①肖利华②周华莲①丁小春①肖建军①

目的：探讨加长型鞘在MPCNL术治疗嵌顿性输尿管上段结石中的应用效果。方法：回顾性分析本院2010年1月-2013年12月经MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石112例患者的临床资料，其中2010年1 月-2012年2月的60例作为对照组，术中仅用普通peel-away鞘，2012年3月-2013年12月的52例作为加长型鞘组，在普通peel-away鞘基础加用加长型鞘，观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况。结果：加长型鞘组的手术时间、术中出血量均明显少于对照组，术后并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用加长型鞘能明显提高MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石的有效率，且安全性更高，值得临床推广应用。

嵌顿性输尿管上段结石； MPCNL术； 加长型鞘

嵌顿性输尿管上段结石指被水肿的输尿管黏膜或息肉所包裹而难以移动的位于输尿管上段结石[1]。其诊断的依据：（1）结石在同一部位停留时间大于2个月；（2）结石导致严重肾脏积水，逆行插管导管不能通过结石；（3）体外冲击波碎石术治疗失败。治疗的方法包括微创经皮肾镜取石术（MPCNL）、输尿管镜取石术（URL）、后腹腔镜切开取石术、开放手术。李炯明[1]认为MPCNL术可作为嵌顿性输尿管上段结石的首选方法。但对于输尿管扭曲严重、输尿管息肉较多、结石位于低位输尿管上段（第3/4腰椎横突之间以下至骶髂关节上缘）等时，行MPCNL时经常出现视野不清，输尿管镜及碎石器械难于到达结石附近，操作难度加大，并发症同时增多，是摆在术者面前的一个难题。笔者于2012年3月起应用加长型鞘后，取得了良好的效果。本研究回顾性分析本院自2010年1 月-2013年12月经MPCNL术治疗的112例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料，以2012年3月为界，对未用加长型鞘患者临床资料及应用加长型鞘患者临床资料进行研究，比较其疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年1月-2013 年12月MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石112例患者的临床资料，术前均经B超、KUB、IVU或CT等检查按上述依据确诊为嵌顿性输尿管上段结石（排除合并严重尿路感染和肾功能不全失代偿期以上患者）[2]，并均经同一治疗组行MPCNL治疗，其中2010 年1月-2012年2月的60例患者作为对照组，术中仅用普通peel-away鞘，2012年3月-2013年12月的52例患者作为加长型鞘组，在普通peel-away鞘基础加用加长型鞘（加长型鞘为塑料薄鞘，直径为F14，长度为30 cm）。对照组中60例患者中，男33例，女27例，年龄22～69岁，平均（42±2.5）岁，结石大小（16.3±3.3）cm，轻、中、重度肾积水分别为12、21、27例，合并对侧输尿管结石3例，肾结石1例（手术时均未同时处理）。加长型鞘组52例患者中，男28例，女24例，年龄23～28岁，平均（43±2.2）岁，结石大小（17.0±2.8）cm，轻、中、重度肾积水分别为8、20、24例，合并对侧输尿管结石2例，肾结石2例（手术时均未同时处理）。两组患者的性别、年龄、结石大小、肾脏积水程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 手术在腰硬联合麻醉或全麻下进行。先取截石位，输尿管镜下逆行插入F5输尿管导管至结石下方，并留置气囊导尿管固定。改俯卧位，穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，在B超监视下穿刺进入目标肾盏，置入斑马导丝，退出穿刺针，筋膜扩张器逐次扩张至F18，置入Peelaway鞘至肾盂处，形成经皮肾工作通道，对照组将Peel-away鞘放至肾盂输尿管连接或输尿管上段，然后将输尿管镜直接抵至结石处，应用气压弹道碎石系统进行碎石，利用灌注压力将碎石冲出体外，部分碎石可用取石钳取出[3]。加长型鞘组应用F14加长型鞘套于输尿管镜外，将Peel-away鞘放至肾盂口后，加长型鞘随输尿管镜经过输尿管上段轻松到达结石附近，并可固定结石，将息肉挤开，应用气压弹道碎石系统进行碎石，大部分碎石用取石钳取出，少许细小碎石利用灌注压力冲出体外[4]。取净结石后，置入F5～6双J管，术毕放置肾造瘘管[5-6]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组60例患者中1例患者行MPCNL时因输尿管扭曲输尿管镜未能到达结石部位，改为URL术后亦未能成功碎石，最后改行开放手术成功取石，其余患者均一期取净结石，手术时间32～78 min，1例因角度过大致肾脏盏颈撕裂造成出血较多，约250 mL，经夹闭造瘘口约10 min待出血停止后顺利碎石取石，无输血患者，出现5例输尿管穿孔，经成功碎石及置管后未行特殊处理，术后出现4例发热患者，经加强抗炎、支持治疗后痊愈，无其他严重并发症患者。加长型鞘组52例患者均为一期取净结石，手术时间为21～52 min，无输血患者，术后无输尿管穿孔患者，仅有1例患者术后出现低热，术后经加强抗炎、支持治疗后痊愈，无其他严重并发症患者。加长型鞘组的手术时间、术中出血量均明显少于对照组，术后并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况的比较

3 讨论

MPCNL术治疗嵌顿性输尿管上段结石具有明显优势：上段输尿管结石嵌顿所致的肾积水往往较重，肾皮质较薄，易于穿刺，出血较少；结石上方输尿管扩张，操作空间大，对输尿管损伤较少，减少输尿管狭窄的机会；清石率高；合并同侧肾结石者，可同时处理[7]。但长期滞留的输尿管上段结石并发输尿管炎性息肉或炎性狭窄的发生率较高，可达85%左右，嵌顿性输尿管上段结石因为结石与输尿管黏膜紧密接触，慢性结石梗阻所致肾积水严重，容易引起输尿管迂曲变形，且梗阻时间长，息肉形成，输尿管黏膜肉芽组织增生等引起输尿管腔炎性狭窄，行MPCNL时进镜困难使手术难度增大，容易出现结石移位，视野不清晰，输尿管穿孔，撕脱、断裂等[8-10]。

对于输尿管扭曲严重，输尿管息肉较多，结石位于低位输尿管上段等时，手术过程中很难将输尿管镜抵达结石部位，增加取石难度，甚至有时需改行开放手术，低位输尿管上段结石更被认为是行MPCNL术的禁区。普通Peel-away鞘通常较短，直径一般为F16～18，实际使用长度一般不超过15 cm，往往只能放置肾盂输尿管连接处或稍往下，不能抵达结石表面，导致术中视野不清，碎石过程中反复进镜退镜，导致碎石效率明显降低，手术时间延长，如强行将普通Peel-away鞘置入结石附近，易造成输尿管切割、穿孔、撕脱等不良后果[11]。而笔者使用的加长型鞘，因其直径只有F14，可使用长度达30 cm，十分方便进出输尿管上段狭窄处。使用加长型鞘时，普通Peelaway鞘不撤除，只需紧贴肾盂口即可，加长型鞘套于输尿管镜体之上，待输尿管镜进入肾盂输尿管连接处时，将加长型鞘慢慢推进，在视野清晰前提下，随输尿管镜一起慢慢进入输尿管，切记勿用大力，避免切割、撕裂输尿管，一般均可通过狭窄的输尿管上段，直接抵达结石部位，固定结石，撑开息肉，利用气压弹道或钬激光碎石，避免反复在同一处输尿管壁反复碎石，助手应轻轻固定加长型鞘，防止碎石时损伤输尿管，待结石击碎后可将结石利用取石钳取出，细小结石利用灌注压力冲出，再次进镜时亦须遵守上述原则[12]。利用加长型鞘因出水空间变小，肾盂、输尿管内压力增大，故灌注泵流量、压力应减少，笔者主张灌注泵灌注流量为150～200 mL/min，灌注泵压力为13.3～18.05 kPa（1 mm Hg=0.133 kPa）[13]。

经皮肾穿刺点选择亦为手术关键，一般选择第11肋间隙与腋后线交点处，经B超定位可穿刺肾中盏后组或肾上盏，注意穿刺线与输尿管纵轴夹角为钝角，或至少应大于60°，输尿管镜易于到达结石梗阻部位，可避免较大角度进入输尿管上段而导致肾盏盏颈撕裂和输尿管切割[14-15]。

综上所述，笔者认为在MPCNL术处理嵌顿性输尿管上段结石时，特别是合并输尿管严重扭曲、输尿管息肉较多、结石位于低位输尿管上段等时，应用加长型鞘能起至事半功倍的作用，既可显著减少手术时间，又能降低输尿管损伤等并发症，提高手术安全性，非常值得特别是基层医院临床推广应用。

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The Application of Stretched Sheath on the MPCNL in Treatment of Impacted Upper Ureteral Calculi/

XIAO Chang-gen，LI Ze-hua，XIAO Li-hua，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：151-153

Objective：To investigate the application effect of stretched sheath on the MPCNL surgery in treatment of impacted upper ureteral calculi.Method：The clinical data of 112 patients with impacted upper ureteral calculi who were treated with MPCNL in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed，Among them，60 cases from January 2010 to February 2012 were regarded as the control group，they were only treated with the ordinary peel-away sheath intraoperative，52 cases from March 2012 to December 2013 were regarded as the stretched sheath group，they were treated with stretched sheath on the basis of ordinary peel-away sheath.The operation time，intraoperative bleeding volume and incidence of complications of the two groups were observed and compared.Result：The operation time and intraoperative bleeding volume of stretched sheath group were significantly less than those of control group，and the incidence of complications of stretched sheath group was significantly lower than that of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The application of stretched sheath obviously increase the efficiency of MPCNL in treatment of impacted upper ureteral calculi，is worthy of clinical application.

Impacted upper ureteral calculi； MPCNL technique； Stretched sheath

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.054

2014-03-27） （本文编辑：欧丽）

①江西省遂川县人民医院 江西 遂川 343900

②江西省遂川县疾病预防控制中心

肖长根

First-author’s address：The People’s Hospital of Suichuan County，Suichuan 343900，China