后交通动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的临床治疗研究

廖荣芳

后交通动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的临床治疗研究

廖荣芳①

目的：探讨颈内动脉后交通支动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的治疗方法及临床效果。方法：回顾性分析本院2009-2014年期间收治的颈内动脉后交通支动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的63例患者的临床资料。结果：63例患者中，动脉瘤夹闭术38例，中西医结合保守治疗14例，纯西医保守治疗11例。38例动脉瘤夹闭术患者中，治愈28例（73.7%），轻残6例（15.8%），中残2例（5.3%），重残1例（2.6%），死亡1例（2.6%）。14例中西医结合保守治疗患者，治愈4例（28.6%），轻残2例（14.3%），中残3例（21.4%），重残2例（14.3%），死亡3例（21.4%）。11例纯西医保守治疗患者，治愈2例（18.2%），轻残2例（18.2%），中残2例（18.2%），重残2例（18.2%），死亡3例（27.2%）。结论：后交通动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的患者应早期进行病因治疗，以提高患者预后。后交通动脉瘤夹闭术治疗是临床上比较普及的病因治疗方法。与内科保守治疗相比较而言，后交通动脉瘤夹闭术治疗治愈率更高，且致死率和重残率均低于内科保守治疗，进行内科保守治疗时，最好选用中西医结合治疗方法。

后交通动脉瘤； 蛛网膜下腔出血； 治疗方法

颈内-后交通动脉起自颈内动脉末段或与其前床突上段的交界处，沿视束下面、蝶鞍和动眼神经上方水平行向后内，与大脑后动脉吻合[1]，国外资料报告占颅内动脉瘤的25%， 仅次于前交通动脉瘤。而国内样本资料统计结果表明占颅内动脉瘤第 1位[2]。后交通动脉瘤（PcoAA）指颈内动脉-后交通动脉分叉处的动脉瘤，是颅内动脉瘤的常见类型，可有头痛、呕吐、动眼神经麻痹等表现，是蛛网膜下腔出血的常见原因[3-4]。后交通动脉瘤导致蛛网膜下腔出血是一种高发病率、高病死率、高致残率的疾病[5]。本文分析后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者的临床资料，探讨其治疗方法的选用及疗效，旨在减少病死率和致残率，提高幸存者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009-2014年期间在本院住院治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，其中因后交通动脉瘤导致蛛网膜下腔出血者63例，其中男35例，女28例，年龄32～68岁，中位年龄50.2岁。发病至就诊时间2 h～6 d，平均（2±0.6）d。蛛网膜下腔出血采用Hunt和Hess分级[6]：Ⅰ级20例、Ⅱ级17例、Ⅲ级13例、Ⅳ级11例、Ⅴ级2例。选入标准：头颅CT平扫确诊自发性蛛网膜下腔出血；经脑血管造影或头颅3D-CTA证实存在后交通动脉瘤[7]。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 患者绝对卧床，均给予常规治疗，避免引起颅内压增高的诱因，动态监测生命体征；常规给予止痛，疏通大便；预防脑血管痉挛，预防癫痫发作。维持水和电解质的平衡，脱水降颅压，必要者予抗生素治疗，防止应激性溃疡[8]。常规治疗同时，根据患者病情及患者或家属要求，进行不同方式治疗。

1.2.2 区别治疗 （1）38例患者行开颅动脉瘤夹闭术，其中Hunt和Hess分级为Ⅰ～Ⅱ级26例、Ⅲ级6例、Ⅳ级6例；（2）14例患者行中西医结合保守对症治疗，其中Hunt和Hess分级为Ⅰ～Ⅱ级7例、Ⅲ级3例、Ⅳ级3例、V级1例；（3）11例患者行西医保守对症治疗（西药常规治疗），其中Hunt和Hess分级为Ⅰ～Ⅱ级5例、Ⅲ级3例、Ⅳ级2例、V级1例。

1.3 疗效判定标准 （1）治愈：无头痛、恶心、呕吐，无神经功能缺失，能正常工作或劳动；（2）轻度残疾：有轻度头痛或神经功能缺失，但生活能自理；（3）中度残疾：有严重神经功能缺失，生活能部分自理；（4）重度残疾：深昏迷或植物生存；（5）死亡[9]。

2 结果

63例患者中，38例动脉瘤夹闭术患者中，治愈28例（73.7%），轻残6例（15.8%），中残2例（5.3%），重残1例（2.6%），死亡1例（2.6%）。14例中西医结合保守治疗患者，治愈4例（28.6%），轻残2例（14.3%），中残3例（21.4%），重残2例（14.3%），死亡3例（21.4%）。11例纯西医保守治疗患者，治愈2例（18.2%），轻残2例（18.2%），中残2例（18.2%），重残2例（18.2%），死亡3例（27.2%）。

3 讨论

自发性蛛网膜下腔出血患者一旦明确诊断，就应立刻进行相关病因检查，其中数字减影血管造影（DSA）检查是蛛网膜下腔出血病因的最直接、最可靠的检查方法，并能为外科手术治疗提供指导[10]。在临床中，引起自发性蛛网膜下腔出血的病因有80%是颅内动脉瘤，而后交通动脉瘤又占其中的25%左右。后交通动脉瘤导致的自发性蛛网膜下腔出血之所以病死率高、致残率高，是因为它极易发生脑血管痉挛和迟发性脑缺血、交通性脑积水等并发症。因此尽快查明病因，并进行病因治疗，发现、解除后交通动脉瘤的存在，防止动脉瘤再次破裂出血的发生，是提高后交通动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的治愈率的关键措施[11]。

颅内动脉瘤的治疗已进入“微侵袭治疗时代”，开颅动脉瘤夹闭术和血管内栓塞介入治疗已经成为处理颅内动脉瘤的两大主要方法，在临床中对后交通动脉瘤而言，血管内栓塞治疗微导管易到位、创伤小、恢复快，尤其是出血急性期、反复出血及危重患者，介入治疗更具优越性[12]。但由于医疗条件限制，显微介入手术尚未普及各医疗单位。在本院区，颈内动脉后交通支动脉瘤的病因治疗仍以开颅显微镜下动脉瘤夹闭术为主。据笔者这次临床病案回顾性分析的结果显示，开颅显微镜下动脉瘤夹闭术的治愈率要高于内科保守对症治疗，同时致死率和重残率也低于保守治疗；而在选择内科保守治疗的患者中，中西医结合对症治疗的治愈率要高于纯西医保守治疗，同时其致死率和重残率比纯西医对症治疗要低。综上所述，对于后交通动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的患者，应尽快查明病因，尽早进行病因治疗--行开颅夹闭或血管内介入治疗。只建议Ⅴ级后交通动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者采用保守治疗；对于只能接受保守治疗的患者，建议进行中西医结合保守对症治疗。同时可以看到，手术并不能解决出血对于机体的打击，蛛网膜下腔出血存在诸多的并发症，特别是急性或者迟发性的脑血管痉挛仍会引起严重的神经功能缺损，甚至死亡。因此，随访对后交通动脉瘤手术后的疗效观察至关重要[13-14]。通过随访，可正确评价手术治疗的远期疗效，了解动脉瘤有无得到控制，是否还有蛛网膜下腔出血情况。同时总结经验，不断提高病因治疗技术。需要指出的是，对动脉瘤术后的疗效观察，目前认为3DDSA是确诊颅内动脉瘤的金标准，能够明确责任动脉瘤的形态、大小、指向及其他血管情况，但是血管造影为有创检查，耗时较久，对于危重病人有一定风险，3D-CTA能够在短时间内完成扫描及重建，是危重病人尽快明确诊断的主要方法，而且3D-CTA能够将血肿与动脉瘤融合，能够准确显示动脉瘤与血肿、毗邻血管及脑组织之间的关系，更加有利于手术入路的选择及指导手术[15-16]。

颈内动脉后交通支动脉瘤为自发性蛛网膜下腔出血的重要病因之一，一旦明确诊断，应及时转送具备治疗条件的医疗单位治疗。病因治疗颈内动脉后交通支动脉瘤目前已全面普及的是开颅动脉瘤夹闭术，若有条件时最好行血管内介入治疗，而对于合并血管畸形者往往需要手术综合治疗。对于Ⅴ级蛛网膜下腔出血患者，除非有血肿危及生命必须手术清除外，即使积极的病因治疗也预后很差，一般建议内科保守对症治疗，最好选用中西医结合的治疗方法，待病情好转后再行病因治疗。

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The Clinical Therapy Study of Posterior Communicating Artery Aneurysm Causing Subarachnoid Hemorrhage

/LIAO Rong-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：127-129

Objective：To investigate the therapeutic method and clinical effect of posterior communicating aneurysm of internal carotid artery causing subarachnoid hemorrhage.Method：The clinical data of 63 patients with posterior communicating aneurysm of internal carotid artery causing subarachnoid hemorrhage in our hospital from 2009 to 2014 were retrospectively analyzed.Result：In 63 patients，38 cases were intracranial aneurysm clipping，14 cases were conservative treatment of integrated Chinese and Western medicine，11 cases were purely Western medicine conservative treatment.In 38 patients with Intracranial aneurysm clipping，28 cases（73.7%） were cured，6 cases（15.8%） were mild disability，2 cases（5.3%） were moderate disability，1 case（2.6%） were severe disability，1 case（2.6%） were died.In 14 cases of integrated Chinese and Western medicine，4 cases（21.4%） were cured，2 cases（14.3%） were milddisability，3 cases（21.4%） were moderate disability，2 cases（14.3%） were severe disability，3 cases（21.4%） were died.In 11 patients with pure medicine conservative treatment，2 cases（18.2%） were cured，2 cases（18.2%） were mild disability，2 cases（18.2%） were moderate disability，2 cases（18.2%） were severe disability，3 cases（27.2%）were died.Conclusion：The patients with posterior communicating artery aneurysm causing subarachnoid hemorrhage should be performed early etiological treatment，improve the prognosis of patients.Ipsilateral internal carotid artery ligation treatment is more popular clinical etiology treatment.Compared with conservative treatment，artery ligation treatment cure rate is higher，and mortality and severe disability rates are lower than the conservative treatment，when medical conservative treatment，preferably treated with combination of traditional Chinese and Western medicine approach.

Posterior communicating artery aneurysm； Subarachnoid hemorrhage； Therapeutic method

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.045

2014-06-03） （本文编辑：欧丽）

①江西省景德镇第二人民医院 江西 景德镇 333000

廖荣芳

First-author’s address：The Second People’s Hospital of J ingdezhen City，J ingdezhen 333000，China