医用生物胶体液及愈合膜在鼻内镜手术中的应用研究*

陈方军

医用生物胶体液及愈合膜在鼻内镜手术中的应用研究*

陈方军①

目的：探讨鼻内镜手术中应用医用生物胶体液及愈合膜的临床效果。方法：将鼻内镜手术62侧（40例患者）按照随机数字表法分为试验组32侧和对照组30侧，试验组应用医用生物胶体液灌洗术腔，再用愈合膜涂抹在脑棉片上，填入术腔；对照组用膨胀海绵加压填塞术腔。观察两组患者术后的止血效果、疼痛反应及抽出填塞物后鼻腔黏膜再次出血、鼻腔粘连、术后鼻腔换药次数、鼻腔通气功能恢复时间等指标。结果：两组术后止血效果满意，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组的鼻腔胀痛发生率、鼻腔黏膜再出血率和鼻腔粘连率均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。试验组术后平均术腔换药次数明显少于对照组，且平均鼻腔恢复正常通气时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：鼻内镜手术中应用医用生物胶体液及愈合膜，止血效果好，术后鼻腔胀痛少，术后粘连少，术后换药次数少，鼻腔通气功能恢复快，值得临床推广应用。

鼻内镜手术； 疼痛轻； 止血好； 防粘连

鼻内镜手术是利用高分辨、可变换视角的Hopkins内镜开展鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦手术能在直视下进行。随着高分子生物科学技术的发展，鼻内镜术后鼻腔填塞材料有了飞速发展。本院从2013年2月开始选用贵州杨生医用器材有限公司生产的新型高分子生物材料聚氨基葡萄糖羧酸钠医用生物胶体液（以下简称：医用生物胶体液）和复方氨基酸脂质体愈合膜（简称：愈合膜）对鼻内镜手术的术腔进行处理，观察其止血效果、患者的疼痛反应、鼻腔粘连率、鼻腔换药次数、鼻腔通气功能恢复时间等临床疗效评价指标，并选择一定数量的对照病例进行效果比较，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年2月-2014年4月共完成的鼻内镜手术62侧，实施手术患者40例，其中男21例，双侧13例，单侧8例，共34侧；女19例，双侧9例，单侧12例，共30侧。所有患者年龄21～73岁，平均37岁，病程1～13年，平均病程3.9年。按照随机数字表法将所有手术分为试验组32侧和对照组30侧，两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有手术患者术前完善常规检查，明确手术禁忌；行鼻窦CT水平位+冠状位扫描明确病变范围；常规行术前用药。所有手术均在全麻或局麻下进行。在手术完成后试验组术腔用医用生物胶体液灌洗3次，3 min/次，待术腔渗液渗血明显减少后取脑棉片2～3块，将愈合膜涂抹在脑棉片上，在内镜下将其平贴在术腔表面，观察5 min，无明显出血则结束手术，如仍有少量渗血则再加填两块脑棉片，48 h后取出脑棉片。对照组术腔用膨胀海绵1～2块加压填塞，48 h取出。术后治疗按常规标准进行，治疗时针对不同的病变和手术后恢复状况进行个体化治疗。患者术后1周出院，术后第2周开始在鼻内镜下清理术腔，清除陈旧性积血、分泌物及痂皮，分离鼻腔粘连。根据术腔恢复情况间隔2周处理术腔一次，持续3～6个月[1]。

1.3 观察指标 （1）术后填塞期间出血情况，观察两组术后止血效果，渗血少：≤5 mL，渗血多：＞5 mL；（2）术后填塞期间鼻腔胀痛情况，观察麻醉作用消退后至取出鼻腔填塞材料前患者的主观感觉，包括鼻部、头部及眼部的胀痛不适感；（3）抽出填塞物后鼻腔黏膜再出血情况，观察抽出填塞物时是否会对鼻腔黏膜造成损伤而导致再次出血；（4）术腔黏膜粘连情况，观察患者在取出填塞物后至鼻腔恢复正常功能前鼻腔黏膜粘连情况；（5）术后换药次数（平均），观察两组患者术后鼻腔黏膜的炎症反应，痂皮形成情况，观察鼻腔黏膜转归过程中囊泡，炎性息肉形成情况，比较两组术后行鼻内镜下术腔换药的次数；（6）鼻腔恢复通气时间（平均），观察两组患者术后鼻腔恢复正常通气功能的时间，以患者的自我感觉和鼻内镜检查作为评定标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组填充期止血和鼻腔胀痛情况的比较 填塞期间（术后48 h内），两组止血效果比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组患者感觉鼻部、头部及眼部有胀痛不适感者6侧，鼻腔胀痛发生率为18.8%，明显低于对照组的73.3%（22/30），差异有统计学意义（χ2=16.488，P＜0.01），见表1。

表1 两组填充期止血效果和鼻腔胀痛发生率的比较 侧（%）

2.2 两组抽出填充物后鼻腔黏膜再出血及鼻腔粘连情况的比较 抽出填充物后（术后48 h～1周），试验组鼻腔黏膜再出血率21.9%明显低于对照组的56.7%；且试验组鼻腔黏膜反应轻，糜烂、水肿、渗液少，形成的痂皮少，鼻腔粘连少，鼻腔粘连发生率9.4%明显低于对照组的40.0%，差异均有统计学意义（ χ2=6.501，P＜0.05； χ2=6.336，P＜0.05），见表2。

表2 两组抽出填充物后鼻腔黏膜再出血及鼻腔粘连情况的比较 侧（%）

2.3 两组术后平均术腔换药次数及平均鼻腔恢复正常通气时间的比较 试验组术后（术后48 h至痊愈）平均术腔换药次数明显少于对照组，且平均鼻腔恢复正常通气时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后平均术腔换药次数及平均鼻腔恢复正常通气时间的比较（±s）

表3 两组术后平均术腔换药次数及平均鼻腔恢复正常通气时间的比较（±s）

平均鼻腔恢复正常通气时间（d）组别 平均术腔换药次数（次）对照组（n=30） 11.0±1.3 15.0±1.3试验组（n=32） 6.0±1.1 9.0±1.2

3 讨论

鼻内镜手术借助内窥镜的良好照明和精细的手术器械，能比较精确地清除鼻腔鼻窦内不可逆的病变组织，纠正鼻腔鼻窦解剖学异常，尽可能保留具有生理功能的鼻甲及窦内黏膜，尽可能恢复鼻腔鼻窦的正常通气和引流功能，因此得到了国际鼻科学界的公认和迅速推广[2]。

然而，在多年的临床实践中，笔者发现鼻内镜手术后鼻腔黏膜的转归和上皮化过程中会出现各种影响手术效果的情况发生，术腔去黏膜化反应、囊泡，肉芽，纤维组织瘢痕增生和狭窄是治愈率差的主要原因[3]。鼻腔粘连也是复发的主要原因之一，鼻内镜术后导致粘连的原因很多，比如术腔分泌物、凝血块等未及时清理，鼻腔鼻窦黏膜的炎症未有效控制等[4]。许庚等[5]认为，功能性鼻内窥镜术后鼻腔黏膜的转归划分为术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段，这3个阶段时间约10～14周。在鼻腔黏膜转归的过程中会出现黏膜的再次水肿，出现囊泡、肉芽、息肉及粘连，因此鼻内镜手术后术腔的正确处理非常关键，其直接影响到术后鼻腔功能的恢复。

鼻内镜手术后，首先需要填塞术腔止血，填塞物的选择是现代鼻科学的一个重要课题。过去使用的凡士林纱条价格便宜，止血效果好，长期以来在临床上得到了广泛的应用[6]。但是多年的临床实践发现，凡士林纱条质地粗糙，易与周围组织发生粘连，对鼻腔黏膜刺激性较大，填塞期间及抽取纱条时对患者造成的痛苦较大，而且术后鼻腔黏膜的不良反应较重，鼻腔黏膜的转归和上皮化过程较长，所以现在不再常规使用[7]。目前大多数医院使用的填塞物是膨胀海绵，它是一种高分子材料，无毒、无刺激[8]。膨胀海绵的主要成分为聚乙烯缩醛或聚乙烯醇，吸水后体积膨胀可大10倍，向四周均匀施压能达到较好的止血作用，而且膨胀海绵对鼻腔黏膜的刺激反应也比凡士林纱条轻[9]。但是，在临床使用中笔者发现，膨胀海绵吸水之前为硬条块，在填入术腔时易擦伤鼻腔黏膜；如先注入少量水使之软化后再填塞，常常不易填塞到位，影响止血效果；因膨胀海绵吸水后产生的压力是无法调节，填塞后产生的压力可引起鼻腔胀痛不适；膨胀海绵吸水后膨大，与鼻腔黏膜紧密相贴，取出时会产生“活塞”样负压作用，引起黏膜血管扩张，诱发再次出血[10]。有报道称，应用Sorbalgon藻酸钙敷料在鼻内镜术后填塞鼻腔的止血效果好，鼻腔疼痛及头痛程度轻，抽取填塞物时鼻出血少，术后鼻腔黏膜水肿反应轻，对术腔上皮化无明显影响；但也有报道称，藻酸钙敷料过于柔软，遇水后液化迅速，缺乏韧性和弹性，因此压迫力度不够，填塞位置较深和留置期较长者，填塞物清理困难[11]。据许庚等[12]报道，内镜鼻窦手术后局部应用Merogel可促进术腔黏膜上皮化，促进局部愈合，但价格昂贵，并且只能在术后清理术腔时使用。

聚氨基葡萄糖羧酸钠医用生物胶体液是新型的液体生物高分子材料，属于壳聚糖类衍生物。实验结果表明，医用生物胶体液具有减低血管通透性，调节创面渗透压，减少渗出液的外泄，促进新生肉芽组织、表皮组织生长，并不会造成伤口粘连[13]。复方氨基酸脂质体愈合膜具有脂质体靶向营养，与医用生物胶体液联用可促进上皮细胞生长，抑制成纤维细胞过度增殖，防止瘢痕增生，缩短创面愈合时间[14-15]。本科选用医用生物胶体液先对鼻内镜手术创面进行灌洗，以止血，减少渗出，再将愈合膜涂抹在脑棉片上贴敷在术腔表面，以促进创面愈合。经过临床观察和对照，笔者发现鼻内镜手术中应用医用生物胶体液及愈合膜后，不仅能达到满意的止血效果，还因术腔填塞物少，术后鼻腔胀痛的症状得到明显改善。同时笔者还观察到试验组应用医用生物胶体液及愈合膜后术腔黏膜反应较轻，术后形成的痂皮少，鼻腔粘连很少。在鼻腔黏膜转归的过程中，试验组患者黏膜的再次水肿以及囊泡、肉芽、息肉的出现也明显减少，因此其术后换药次数明显减少。

综上所述，鼻内镜手术后应综合考虑手术范围、控制出血、减轻疼痛、有利愈合、操作简易、确保效果等诸方面因素，合理选用术后填塞物。本组资料显示，医用生物胶体液及愈合膜在鼻内镜术中的应用取得了较好的止血、防粘连、促生长、鼻腔功能恢复快的临床效果，既减轻了患者的痛苦，又缩短了病程，值得临床推广应用。

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[9]唐雍惠，程万民，鲁杰.Merocel高膨胀止血海绵在鼻内镜术后鼻腔填塞中的应用[J].实用医药杂志，2009，25（3）：424-425.

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Study on Application of Medical Biological Colloid and Healing Membrane in Nasal Endoscopy Operation/

CHEN Fang-jun. //Medical Innovation of China，2014，11（21）：130-133

Objective：To investigate the clinical effect of nasal endoscopic operation in the application of medical biological colloid and healing of membrane.Method：62 sides of nasal endoscopic operation（40 patients） according to the random number table method were randomly divided into the experimental group for 32 sides and the control group for 30 sides.The experimental group was used the medical biological colloid to lavage the solution cavity，and then the healing membrane coated on cotton pads was filled in the nasal cavity.In the control group，the expansive sponge was filled in the operation cavity.The hemostatic effect，postoperative pain reaction and extraction stuffing nasal mucosa after the rebleeding，nasal cavity adhesion，postoperative ventilation of nasal cavity nasal dressing times，recovery of normal nasal ventilation time and other indicators of the two groups were observed and compared.Result：The hemostatic effect of two groups were satisfied after the operation，there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. The incidence of nasal pain，nasal mucosal bleeding rate and nasal cavity adhesion rate in experimental group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.01 or P＜0.05）. The average postoperative surgical cavity dressing change times of the experimental group was significantly less than the control group，the average recovery of normal nasal ventilation time was significantly shorter than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：In the endoscopic operation，the application of medical biological colloid and healing of the film have a good hemostatic effect after operation，nasal pain less，adhesion，dressing change times less，nasal ventilation function recovery，is worthy of clinical application.

Nasal endoscopic operation； Light pain； Good hemostasis； Anti adhesion

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.042

2014-05-21） （本文编辑：欧丽）

景德镇市科技局立项课题（sf20133115）

①江西省景德镇市第二人民医院 江西 景德镇 333000

陈方军

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China