地佐辛预防静脉全麻下脊柱手术患者苏醒期躁动的临床观察

孙国明，武 倩，刘 莉，张亚美

(河北省沧州市中西医结合医院麻醉科，河北 沧州 061001)

脊柱手术的时间长，操作难度大，俯卧体位，术后苏醒期容易出现躁动，导致围拔管期风险增加，患者肢体、躯体翻动，严重时导致手术部位及椎管内出血、切口裂开、导管脱落、血压增高等不良后果。因此，预防此类手术患者发生术后躁动尤为重要。本研究拟评价地佐辛预防胸腰椎内固定术全麻患者术后躁动的效果，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。选择2010 年10月—2012年5月胸腰椎内固定手术男性患者60例，年龄30～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，均无精神障碍、阿片类药物过敏史及严重肝肾功能异常。按完全随机法分为地佐辛组(D组)、芬太尼组(F组)和对照组(C组)各20例。3组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：所有患者入室后开放上肢静脉通路，连接多功能监测仪，右侧桡动脉穿刺行有创动脉压监测及心率、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心电图监测。麻醉诱导，静脉注射阿托品0.5mg，依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，1min后经口气管插管，接呼吸机行机械通气，调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压于30～35 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，俯卧位手术。麻醉维持，持续静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1，肌肉松弛监测仪监测肌肉松弛，术中间断静脉注射维库溴胺。手术结束前20min，D、F、C组分别静脉注射地佐辛0.1mg/kg、芬太尼1μg/kg、生理盐水2mL。手术缝皮时停异丙酚，手术结束时停瑞芬太尼。患者术中采取保温措施，保持咽温在36.0～37.5℃，术毕根据拔管指征(呼之睁眼、深呼吸，吞咽反射存在，呼吸空气时SpO2>93%)，拔出气管导管。患者意识完全恢复后送回病房。

1.3 观察指标及评分标准：苏醒期指患者从手术结束时无意识状态到意识恢复的时间。评分标准如下。①苏醒期躁动评分，0分为安静合作，1分为轻度烦躁，有刺激时肢体躁动，2分为无刺激时有肢体躁动，但不强烈，3分为剧烈挣扎，难以控制。躁动达到3分超过2min给予异丙酚0.5mg/kg静脉注射。②拔管后Ramsay镇静评分，1分为不安静、烦躁，2分为安静、合作，3分为欲睡，能听从指令，4分为入睡，可唤醒，5分为入睡，呼唤反应迟钝，6分为深睡，对任何刺激都没反应。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

记录3组患者苏醒时间(停药至呼之睁眼)、拔管时间(停药至拔出气管导管)。观察记录拔管后2h内有无恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸频率<8次/min或SpO2<90%)、头晕等不良反应。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件行统进计数据处理，采用秩转换的非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 躁动和镇静程度：D、F组躁动程度显著低于C组(P<0.05)，D、F组镇静程度优于C组(P<0.01)，D、F组之间躁动及镇静程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 苏醒及拔管时间：3组术后苏醒时间及拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 不良反应：F组呼吸抑制(SpO2<90%)3例，恶心2例，头晕2例；D组恶心、头晕各1例；C组无不良反应。

表1 3组术后躁动和镇静程度比较 (n=20，例数)

*P<0.05与C组比较(K-WH检验)

表2 3组苏醒时间、拔管时间比较 [n=20，中位数(四分位数间距)，min]

3 讨 论

全麻术后苏醒期躁动诱发因素很多，疼痛可能是重要原因，其次为各种不良刺激(胃管、尿管等)、手术方式(乳腺、脊柱手术)、全麻药物等。躁动发生的具体机制不清，可能与短时间内全麻药物对中枢神经系统的抑制程度不同，患者意识恢复但觉醒激活系统高级中枢的功能仍未完全恢复，这种功能完整性的缺失加上不良刺激(尤其是疼痛)就可能诱发或加重术后躁动[1]。椎间盘源性手术患者疼痛剧烈，是椎间盘内免疫反应或化学性刺激所产生的炎症介质使椎间盘内神经组织致敏所致[2]，同时手术致肌源性疼痛以及被动体位也可导致术后疼痛不适引发躁动。其次阿片类药物引起的痛觉过敏可能是诱发和加重躁动的原因，由于超短效阿片类镇痛药瑞芬太尼停药后作用迅速消退，患者苏醒期很快出现疼痛，这种疼痛除与手术伤害刺激有关外，还与该药诱导痛觉敏化密切相关[3-4]。佘守章等[5]认为在中枢敏化达到最大程度之前的干预措施都能有效减轻术后的疼痛，从而减轻术后躁动。研究[6]报道术后给予某些阿片类受体激动-拮抗剂(如地佐辛)，镇痛效果优于阿片类激动剂的单独使用，能够缓解痛觉过敏。

地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗药，主要激动分布于大脑、脑干和脊髓的κ受体，对μ受体有部分激动-拮抗作用，但不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，可降低恶心呕吐的发生几率[7]，对μ受体有不同程度的拮抗作用，μ受体抑制呼吸功能，κ受体对呼吸功能影响轻微，因此发挥镇痛作用的同时对呼吸抑制作用减轻。经典药物芬太尼是阿片受体激动剂，主要激动μ受体，静脉注射1min起效，4min达高峰，作用时间30min，半衰期为2～4h，地佐辛静脉注射15min内生效，半衰期为2.2～2.8h，因此本研究采用手术结束前20min给予地佐辛或芬太尼。成人术中单次静脉注射地佐辛用于预防全麻苏醒期不良反应的常用剂量为0．1mg/kg[8-9]，地佐辛的镇痛强度与吗啡相当，而芬太尼镇痛效力约为吗啡的100倍，这是本研究中静脉注射地佐辛0.1mg/kg和芬太尼1μg/kg剂量的药理学基础。

本研究选择男性患者是因术后躁动男性明显多于女性，系男女对疼痛及导尿管刺激等的耐受程度差别所致[10]。研究中应用肌肉松弛监测明显减少肌肉松弛药残余作用，同时排除了性别、缺氧、二氧化碳蓄积、手术类别、体温等干扰因素的影响。结果地佐辛组和芬太尼组躁动程度明显低于盐水对照组，地佐辛预防及消除术后躁动作用等同于芬太尼，且二者镇静程度相当，明显优于对照组，芬太尼组不良反应发生率较高，有2例患者出现过度镇静，3例患者出现一过性呼吸抑制，经面罩给氧或加压给氧后恢复，芬太尼的延迟性呼吸抑制可能与其出现二次血药浓度高峰有关，因此芬太尼在预防苏醒期躁动应用时仍存在一定的风险和顾虑。

综上所述，通过对3组脊柱外科患者全麻苏醒期的观察，可见地佐辛组镇痛充分，镇静适度，且不延长苏醒时间，无延迟性呼吸抑制，不良反应较少，是治疗脊柱外科全麻苏醒期躁动的较为安全有效的药物。

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