药物流产不全清宫导致迟发性子宫穿孔1例分析

孙青云，路红燕

（容城县人民医院妇产科，河北 保定 071700）

1 病例介绍

患者，女，26岁，主因停经40余天，自测尿HCG（+），要求终止妊娠于2014-01-27就诊。其既往剖宫产1次。B超检查提示：宫内早孕，妊娠囊2.1cm×2.0cm×1.5cm，内可见一直径约0.4cm的卵黄囊，未见明显胎芽及原始心血管搏动，妊娠囊距切口约2.3cm。患者及家属要求药物流产终止妊娠，考虑其宫内孕6周左右符合药物流产指征。充分告知其药流的风险后，家属表示了解并签字。予以米非司酮50 mg日2次口服连服3 d，第4天予以米索前列醇600ug口服。约5h后，胎囊顺利娩出，经医生检查确认后，患者离院，回家口服消炎、促进子宫收缩药物。但患者药流后一直有阴道少量出血，经口服子宫复旧药物后，出血无好转。2014-02-10患者再次就诊，B超检查提示宫腔内强回声，考虑药物流产不全，予以清宫术，手术顺利，术中出血不多，术后继续口服抗炎、促子宫复旧的药物。患者仍有阴道少许出血，但持续5 d后血止。2014-02-19下午患者出现下腹坠胀，未在意，晚上约21：00患者因持续性下腹痛及肛门坠胀伴头晕乏力入院。入院查体：患者急性面容， T 36 ℃ ，P 80/min，R 22/min，BP 80/50 mmHg，心肺未及异常，腹部软，下腹部压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性。阴道检查：宫颈光，宫口无明显出血，后穹窿触痛明显，子宫及双附件区因疼痛触及不清。B超提示右附件可见范围约5.6 cm×4.0 cm的不均质包块，于肝肾间隙、脾肾间隙及盆腔探及液性暗区，较深处约3.8 cm。提示：右附件包块、盆腹腔积液。血常规提示：Hb 104 g/L，血HCG 232 mIU/mL。后穹窿抽出不凝血约5 mL。考虑腹腔内出血，随急诊行开腹探查术，术中见，腹腔内大量积血，清理盆腹腔内积血块及出血后探查见双侧附件未见异常，宫底右侧近宫角处有一直径约0.3 cm的破裂口，有活动性出血，探查发现其与宫腔相通，1号可吸收线缝扎破裂口后，血止。术中共计清理出积血块及积血约1 600 mL，给予输血及对症等治疗后患者痊愈出院。

2 讨论

药物流产的成功率很高，一般在90%以上，而其缺点就是出血时间较长，出血量比较多，少数病人最终通过清宫来清理出宫腔内残留的胎膜及蜕膜组织后，阴道出血好转。清宫采用的方法有负压吸引或刮匙刮出，这与人工流产过程相似。所以药物流产不全清宫发生子宫穿孔不难理解。所谓的子宫穿孔是指进行宫腔操作时由探针或扩宫棒或吸管造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或其他脏器相通的一种严重并发症。一般的子宫穿孔在宫腔操作之时均会被发现，而操作之后一段时间才发现的子宫穿孔称为迟发性子宫穿孔。当然这相当于子宫穿孔的晚期发现。迟发性子宫穿孔的临床表现大多为急腹症表现，如具有腹痛、腹膜炎、内出血的症状和体征。这需要需要与异位妊娠破裂、卵巢破裂、急性出血性输卵管炎等疾病相鉴别。一般通过详细的询问病史及仔细的查体和相应的辅助检查一般可以得出大致的诊断，因为宫腔操作史是其独特的病史，当然，确切的诊断需要术中来证实。目前腹腔镜被认为是诊断和治疗迟发性子宫穿孔的理想方法，但在实际中其应用受各方面的限制，而开腹探查则适应于各类病情，它可以快速、准确的处理术中突发状况，如肠管破裂的修补、扩大手术范围等操作开腹操作更方便。子宫穿孔的高危因素有很多，如子宫位置或发育异常、哺乳期子宫、多次人流史、剖宫产史等，而本例患者就为剖宫产史病例。子宫穿孔的病例在临床工作并不少见，但迟发性子宫穿孔在本院几十年的工作中从未听说过，或者其发生过但没有记载过。后来经查阅文献后才知道迟发性子宫穿孔这个定义。为什么子宫穿孔后20多天时才发作呢？这可能是子宫穿孔后因为子宫收缩及局部的血栓形成使得损伤口暂时闭合，经过一段时间的愈合后，局部血栓脱落，由于感染或其他因素导致子宫肌愈合不良，表现为子宫穿孔的迟性发作。如何早期识别或预防迟发性子宫穿孔的发生呢？这需要在日常工作中积累丰富的宫腔操作经验，加强责任心，充分认识潜在的高危因素，积极预防子宫穿孔的发生，一旦发生子宫穿孔，尽量早期识别，避免严重后果的发生。

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