本科医学生在临床实习阶段培养

陈宏伟，殷树欣，田祥

（保定市第一中心医院科教科，河北 保定 071000）

临床实习阶段是医学生迈入社会的第一步，是培养医学生实践能力的重要教学环节。临床实习过程既可加深医学生对所学知识的理解，又能培养临床诊疗思维、医患沟通技巧和培训“三基”操作技能，为今后从事临床工作打下基础。保定市第一中心医院本科医学生实习阶段进行了临床实践带教改革，现报道如下。

1 本科医学生在临床实习的现状

1.1 医疗机构高学历需求，造成本科实习质量下滑

随着就业形势的日趋严峻，研究生在选择工作单位上比本科生具有较大优势，同时各院校和医疗机构在招收人才上也是趋向于研究生或博士生等高学历的人才，医学生的就业压力也就越来越大，本科医学生为了毕业后分配到条件较好的医疗机构工作，不得不选择考研，造成了考研、就业与实习的矛盾越来越凸显。当前应届本科医学生考研人数逐年上升，一部分选择考研的医学生将主要精力放在做考研前的复习和参加各种考研辅导班培训的考研准备上，影响了学生实习的精力投入，实习质量下滑是必然的结果。

1.2 严峻的就业压力，影响着学生的实习质量

由于当前严峻的就业形势，迫使学生提前投入就业前的各项准备。选择就业的医学生则经常请假外出参加各场人才招聘会、用人单位面试、投递简历资料等择业上。这些情况占去了本科医学生大量的实习时间，影响了学生实习效果，失去了对实习的正确认识和主动性，使得他们没有时间也没有精力去完成医学院校为其制定的实习训练大纲和培养计划，也就失去参与临床实际工作能力培养的机会，这样必然影响到了实习生的实习质量[1]。在临床教学工作中也就出现了临床带教老师带教积极性高，学生学习积极性低的“一头热、一头冷”的异常现象。

1.3 医患关系紧张、失信，造成实习生临床实践机会减少

近几年，中国的医疗纠纷日益凸现，医患关系日趋紧张，一方面因为患者维权意识增强，对医疗质量与服务质量需求提高；另一方面由于医患之间医学认知水平不对等，彼此沟通不到位，造成医患之间关系紧张、失信，使得医院投诉与纠纷增多，甚至发生殴打医护人员、围堵医院等事件。出现病人不向实习生提供病史，不配合体格检查，拒绝由实习生实施操作，不配合实习生病情观察与诊疗，特别是妇产科与儿科专业。随着患者和家属对医疗服务质量需求的提高，也影响到实习生直接参与临床诊疗和实践操作的培养，以致于实习生实践操作的机会减少，造成实习生对各科基本技能的掌握不准确、不熟练、不扎实[2]，影响到实习生的培养落实和教学质量。

2 对实习阶段教学质量与教学管理工作的影响

2.1 对医院正常教学秩序的影响

由于考研、就业与实习的时间冲突，面对考研与就业压力，本科医学生的学习主动性发生偏移。由于医疗用人单位对高学历、高层次人才需求的增加，高学历也在逐渐成为用人单位择人的一项重要指标，实习生想要选择条件好一些的医疗机构工作，不得不将考研作为人生转折的平台。也就造成在临床实习期间实习生缺乏主动性，对老师交待的工作“拖沓”“应付”，只停留在“跟着跑、望着做、听着写”的层面上，出现工作中缺乏自觉参与意识、“心不在焉”现象，不能充分利用各种实践机会去锻炼自己和培养自己[3]。使得医院安排的实习轮转计划不能很好的落实，这种现象不仅干扰了医院正常的教学秩序，也造成了本科医学生实习质量的下滑。

2.2 对实习生培养教学质量的影响

实习阶段由于考研或择业占去了实习生相当大的实习和学习时间，在临床实践中学生表现出责任心不强、不愿动手、不愿参加科室工作等现象。在实习的第一学期考研辅导班开始培训后，学生利用各种借口请假甚至旷工，参加考研辅导班培训学习，时间多则3个月，少则20 d。第二学期考研结束后，又忙于四处求职、考研复试、面试和投档。造成实习生没有动力，也没有精力放在实习上，使得医院安排的实习轮科计划得不到落实，实习效果得不到保障，从而影响到医院正常的教学实习秩序和实习质量，人才培养要求得不到落实和保证[4]。这些学生被用人单位引进后，往往在临床工作中表现出综合能力低、动手能力差、基本功不扎实等现状，存在着严重的医疗安全隐患，也影响到医院和科室人才队伍的建设与发展。

2.3 对管理科室和带教医师的影响

由于医患关系紧张和本科医学生考研就业等因素的影响，部分临床带教老师教学意识淡薄、责任心和临床带教积极性下降。首先，由于患者不配合实习生操作，需要老师耐心去做患者工作，为其创造实践机会，这样既费时又影响临床工作，还存在风险隐患，使得部分带教老师各种常规操作不敢放手，也间接减少了实习生亲自动手操作的机会。其次，本科医学生为了准备考研或择业，不安心实习，经常出现迟到、早退、脱岗等现象，使得管理部门和带教老师为落实教学管理制度，保证学生安全，在开展日常工作的同时，还要寻找学生，落实和完成教学任务。由于本科医学生实习阶段因考研与就业问题心理压力过大，导致部分要考研的本科医学生在实习期间出现浮躁、焦虑、情绪不稳等情况，教学管理科室和带教老师对本科医学生进行心理疏导，做学生的思想工作，也成为了管理科室和带教老师要担负起的新的工作。这些情况无形牵扯了管理科室和带教老师的大量精力，也影响到了临床带教老师的教学积极性，甚至出现拒绝带教的现象，这增加了医院教学管理科室的工作难度，使本科医学生无法保质保量的完成实习大纲所规定的操作项目。

3 对策

3.1 端正学习态度，正确处理好考研与实习之间的矛盾

考研是时代发展的需要，医疗机构和院校也需要高学历人才来促进自身事业的发展，作为院校应对学生考研给予支持和鼓励。临床医学是实践性极强的学科，临床实习是把医学知识向能力与素质转化的重要教学环节[3]，实习质量的高低关系着医学生临床综合能力培养的成败。只有医学生自身认识到临床实习的重要性，端正学习态度，才能激发出学习的积极性和责任感。忽视临床实践能力培养，势必会影响到实习生的临床综合能力，也就失去了临床实习的意义。科学、合理地安排实习时间，是解决当前本科医学生临床实习与考研冲突的关键。临床实习与巩固理论知识，是相辅相成的，把理论知识与临床病人、临床诊断的实践结合起来，在承担实际临床工作的过程中掌握临床技能，既积累了临床经验，又强化了理论知识，为考研奠定了良好的基础。

3.2 强化教学管理，优化师资队伍，提升教学质量

拥有一支高水平、高素质、热爱带教工作的教师队伍，具备科学、完善、规范的教学管理规章制度，是保证临床教学质量的基础和前提。教师队伍的合理构成、带教教师的高素质，以及教师良好的带教意识和态度，是决定临床带教工作的成败，乃至能否达成临床实习大纲规定的教学目标的关键。实践证明，只有通过规范的选拔制度遴选带教师资，制定科学完善的师资队伍培养规划，强化提升带教教师的综合素质和带教意识，严格落实管理制度，并把临床带教工作提升到院级管理的议事日程，从院领导到专业科室负责人，直至带教教师给予足够的重视，才能真正保证医学本科生的实习质量。

3.3 引入激励机制，在师资队伍建设上下足功夫

从临床选拔热爱教学事业，具有较强责任心、良好医德、丰富教学经验、较强业务能力和沟通讲解能力的高年资一线临床医师承担带教工作，引入激励机制，落实“能者上、劣者下”的科学考评制度和方法，定期对带教能力及效果进行综合评价考核，奖励优秀带教医师，激励他们的工作热情和积极性。同时淘汰那些业务能力差，缺乏责任心的带教医师，取消带教资格，如再次起用必须经过严格培养与考核，合格后方可重新带教。加强制度学习和监管力度，保证制度落实到位，确保学生在临床实习过程中能够严格按照实习计划认真完成临床实习任务，确保临床教学质量[5]。落实临床科室和医师带教能力评议与师生双向评议，在遴选优秀教学科室和带教医师的同时，评选年度优秀实习生，激励学生参与临床实习。

医院要把临床教学纳入日常管理工作中，管理部门给予高度重视并由专人负责，狠抓制度建设与落实，定期深入科室了解实习情况，召开实习生座谈会和教学负责人座谈会。科室及带教医师要严格管理和落实带教工作，多与学生交流座谈，对他们多提问、多讲解、多放手、多指导，培训他们如何规避和防范医疗风险、差错和医疗事故。将科室落实教学管理制度纳入医院质量管理与控制范畴，落实奖惩，使临床教学管理工作能够持续改进不断提高。

3.4 增强实践意识，创造动手机会

通过提高实习生对实习阶段重要性的认识，理解临床实践学习是课堂教学的延伸，是医学教育中理论联系实践的关键环节，只有通过临床实习才能真正提高自身的专业综合素质。管理部门和带教老师通过对学生法律知识和沟通能力的培养，通过带教老师“言、传、身教”使其了解如何做一名合格的医务工作者，掌握与患者或家属的沟通技巧，得到患者和家属的信任、理解与支持，为自己创造临床实践机会。结合当前医患关系紧张，学生实践机会减少的现实情况，医院通过购置各种模拟设备，建立临床技能训练中心，构建模拟实践教学环境，来改善实习生实例操作减少的现状。通过设置模拟病房、门诊、急救等就诊环境，在先进的仿真医学教具上实际操作，培养各种规范化操作技能，增加实践动手机会，模拟实践教学不仅提升了学生的学习兴趣，教师也乐于开展各种实践项目，这样为确保实习质量和临床教学计划落实更增加了可靠性。

3.5 督导检查与疏导并举，落实管理制度严格实习生管理

严把实习质量关，落实实习管理制度，用制度管理学生。管理科室制定合理的教学、实习计划，督导落实，增加查岗次数，将查岗情况与综合测评挂钩，保障学生在有限的时间内掌握病历书写程序及常规的诊疗技能。严格落实出科考核制度，定期开展实践技能操作培训与考核，开展技能评比或竞赛活动，奖励优秀学生，激发他们学习的积极性和自觉性，变被动学习为主动学习，确保完成临床实习任务。管理科室要转变教学思维，多与计划考研的本科医学生交流，了解学生思想动向，及时进行考研指导和心理疏导，使其了解当前社会对医学人才的需要情况， 缓解学生就业的心理压力， 让他们树立正确的择业观。为将实习生考研辅导和临床实践的影响降低到最小，尽快的为考研学生创造学习机会，保证实习生能够安心在科室实践学习。并尽可能提供较多的社会招聘信息，减少实习医学生的盲目性，尽量为实习医学生提供便利。

近几年来，医院通过加强临床教学过程管理，严格落实临床教学管理制度，并将临床实习带教工作纳入医院质量控制范畴，不断改进临床教学管理模式，保障了临床教学任务的落实和实习质量，使医院临床实习带教工作逐步朝着科学化、规范化管理的方向迈进。临床教学是医学生成长为一名合格医生培养的重要环节，只有积极面对、创新管理理念，改变现有的临床教学模式，临床教学质量才能有更大提升，才能为社会培养出合格的医学人才。

[1]林文简. 临床医学生提高实践能力面临的主要问题浅析[J]. 理论观察,2011(3): 119-120.

[2]张存祥,张志高,赵守健,等. 医疗纠纷对医学生实习的影响及对策[J]. 卫生职业教育,2009,27(2): 123-124.

[3]张天成,唐志晗,姜志胜,等. 考研、就业对医学生临床实习的影响及对策研究[J]. 中国高等医学教育,2008(4): 10-12.

[4]殷朝阳. 考研、供需见面和医学生毕业实习的矛盾及其对策探讨[J]. 湖南医学高等专科学校学报,2002,4(2): 48-50.

[5]黎伟. 医学实习生临床工作能力培养的几点体会[J]. 广西医科大学学报,2007,24(S1): 158-159.