美国卫生统计调查制度综述

游 毅 何 静 孔军辉

北京中医药大学管理学院，北京，100029

居民健康是社会长期稳定和经济持续发展的重要保障，收集一个国家或地区的健康数据有着重要意义，这需要通过卫生统计调查来实现。卫生统计调查通过实施相关调查项目来收集医疗卫生等信息并作进一步统计分析。美国实施卫生统计调查工作较早，积累了丰富的经验，可为我国借鉴。20世纪90年代初有部分学者对美国卫生统计调查工作做了介绍[1-2]，但近年来有关方面的研究较少。此外，随着时代变化，疾病谱也发生了变化，原有的调查项目在调查方法、抽样设计等方面可能发生变化，同时有一些新的调查引入。因此，本文从组织机构、法规和调查现状以及信息收集体系等方面就美国的卫生统计调查制度进行介绍，以期对我国卫生统计调查制度的完善提供借鉴。

1 卫生统计调查机构

美国卫生统计调查工作主要由隶属于疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)的国家卫生统计中心 (National Center for Health Statistics，NCHS)负责，下设管理运营办公室、研究与方法学办公室、规划预算和法律办公室、信息服务办公室、分类和公共卫生数据标准专员、信息技术办公室、分析与流行病学办公室、生命统计部、医疗卫生统计部、健康访问统计部、健康与营养调查部，共11个部门[3]。其主要任务包括组织实施主要调查项目，处理调查设计中关键的研究和方法问题，与其他部门合作改进调查以适应社会变化，与国际组织合作完善疾病、死因等分类标准以及发布数据[4]。

2 法律法规

美国国家卫生统计中心被授权从事有关健康领域的所有生命与卫生统计工作，相关立法是20世纪下半叶40多年大量公共法律的积累[5]。最初的基本法是1956年《全国卫生服务调查法案》，要求对国民健康做持续调查和专项研究，同时为保护统计信息和调查或研究结果的传播提供了研究方法和调查技术。1970年《心脏病、癌症、中风、肾疾病的修正案》对国家卫生调查做了保密性规定。1974年《卫生服务研究与评价及卫生统计法》要求国家卫生统计中心收集美国人群大范围的疾病和残疾统计信息，此外还需承担和支持调查方法的研究、展示和评价，同时为州和地方政府提供技术援助。1978年《合作卫生统计体系》对州和联邦卫生统计体系的支持、协调和评价做出了进一步规定。1990年《弱势人群健康改善法案》要求国家卫生统计中心收集更多有关种族的人群和亚人群数据。相关法律法规共同对卫生统计调查范围、调查技术、研究方法、信息隐私安全等方面做出了详细规定，保障了调查工作的有序进行。

3 卫生统计调查现状

美国卫生统计调查分为常规调查和专项调查。其中常规调查包括全国健康和营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)、全国卫生保健调查(National Hospital Care Survey，NHCS)、全国健康访问调查(National Health Interview Survey，NHIS)和国家生命统计系统(National Vital Statistics System，NVSS)。专项调查包括全国家庭增长调查(National Survey of Family Growth，NSFG)、国家免疫调查(National Immunization Survey，NIS)、老龄化纵向研究(Longitudinal Studies of Aging，LSOA)以及国家和地方区域综合电话调查(State and Local Area Integrated Telephone Survey，SLAITS)[6]。

3.1 全国健康和营养调查

全国健康和营养调查由健康与营养调查部负责组织，评估美国人群的健康和营养状况[7]。它始于1959年，每4年调查一次，1999年后每年调查。调查样本是具有代表性的5000人，通过多层随机抽样从各县中抽取，其中15个县每年定点调查，此外抽样采集了60岁及以上的非裔美国人、亚洲人和拉丁裔美国人。调查使用特别设计和装备的移动中心，运用高端计算机系统，数据可在24小时内传输到国家卫生统计中心。调查内容分为访问与体检两方面，访问内容包括人口学、社会经济学、饮食和健康等相关问题，体检包括医疗、牙齿、生理等测量以及实验室检测。调查目的是收集慢性疾病的患病率，估计受访者未诊断出的疾病，检测个人生活相关的危险因素。数据可用于流行病和健康学研究，对健全公共卫生政策、指导和设计卫生计划以及推广健康知识有重要意义。

3.2 全国卫生保健调查

全国卫生保健调查由医疗卫生统计部负责组织，研究影响卫生保健资源利用、卫生保健质量以及不同人群间卫生保健服务差异的因素[8]。调查以卫生服务提供者为对象，分为急诊与医院服务、住院服务和长期护理服务调查3大类。

急诊与医院服务调查包括全国门诊医疗调查(National Ambulatory Medical Care Survey，NAMCS)、全国医院门诊医疗调查(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey，NHAMCS)和全国门诊手术调查(National Survey of Ambulatory Surgery，NSAS)。全国门诊医疗调查和全国医院门诊医疗调查是为了收集门诊服务供应和利用信息。前者调查私人开业医生，从1973年到1981年每年调查，1985年再次调查，1989年后每年调查；后者调查医院，从1992年起每年调查。抽样方式上两者相似，全国门诊医疗调查采用3阶段概率抽样，首先抽取112个县，然后从美国医学协会和美国骨科协会管理的文档中选择分为15类的医生，最后一阶段分为两步，第1步将医生样本随机均分为52组，每组随机负责全年52周中的某1周，第2步在医生所诊断的病人中采用系统随机抽样；而全国医院门诊医疗调查采用4阶段抽样，包括县市、医院、医院的门急诊和病人4个水平。两项调查均通过病人记录样本卡片、医生就职访问样本卡片、回顾模块、国家电子健康记录调查等收集有关信息，主要包括病人基本信息、生命特征、就医原因、伤害、中毒或其他损害的影响、疾病史、医生诊断、慢性病、医疗项目、药品提供情况、医疗机构基本信息、实验室检查以及病人就诊信息回忆调查等。全国门诊手术调查只于1994-1996年和2006年进行过调查，获得门诊手术有关信息。

住院服务调查包括全国出院调查(National Hospital Discharge Survey，NHDS)和全国医院医疗调查(National Hospital Care Survey，NHCS)。全国出院调查从1965-2010年每年调查，用于获取具有全国代表性的非联邦短期社区医院出院信息。采用多阶段分层抽样，只调查平均住院日低于30天的医院，包含一般医院和儿童综合医院，排除联邦、军队和退伍军人事务部医院以及医院制度单位(比如监狱医院)和少于6个床位的医院。调查内容包括病人基本信息和人口学特征、病人管理类别、接收来源、处理情况、支付来源、疾病诊断、最终确诊、手术和诊断过程。从2011年开始，全国医院医疗调查取代全国出院调查，不仅收集出院调查的住院数据，还收集了全国医院门诊医疗调查的门急诊数据。

长期护理服务调查原来由国家疗养院调查(National Nursing Home Survey，NNHS)、全国家庭和临终关怀调查(National Home and Hospice Care Survey，NHHCS)、国家家庭护理机构调查(National Survey of Residential Care Facilities，NSRCF)组成，2012年起变为国家长期护理提供者调查(National Study of Long-Term Care Providers，NSLTCP)，主要针对生活帮助和家庭护理社区、成人全天服务中心、家庭保健机构、疗养院和临终关怀医院等护理机构进行调查，收集组织、员工和居民的相关信息。

3.3 全国健康访问调查

全国健康访问调查由健康访问统计部负责组织，人口统计局实施调查，用于了解居民健康状况[9]。从1957年起每年调查，全年52周连续抽样调查。调查采用多阶段抽样，从50个州的1900个地区筛选出428个县作为初级抽样单位，再从中抽取若干单元，每单元由4户组成。调查问卷包括核心问卷(基本健康和人口项目)和当前健康问题问卷。1997年后对核心问卷进行修订，内容主要包括住户调查、家庭调查、成人抽样调查和儿童抽样调查。住户调查仅收集住户的人口学特征，家庭调查核实和收集家庭成员基本人口学信息、健康情况和活动受限情况、伤害、卫生服务可及性和利用、医疗保险、收入和资产等信息。在每户随机抽取1位成人和1位儿童，收集人口学信息、疾病史、健康状况和活动受限情况、健康行为、卫生服务可及性和利用、上网情况等，儿童还调查了精神健康问题、免疫接种等。当前健康问题结合热点健康话题进行设定调查。数据涵盖了卫生服务利用、健康保险覆盖、免疫接种、风险因素和健康相关行为等，对监督美国人群的健康状况、呈现人口和社会有关的健康特点有着重要意义。

3.4 国家生命统计系统

国家生命统计系统于1930年起由美国人口普查局负责，1960年后由国家卫生统计中心生命统计部负责，用于获得重要的生命信息，对于详细了解健康情况和社会经济环境有着重要意义[10]。数据通过各地生命信息登记系统得到，共57个登记地区，并制定了统一的标准来保证各地数据的一致性。主要收集州和地区居民出生、死亡、婚姻、离婚和胎儿死亡等重要事件，获得出生率、死亡率、出生体重、妊娠结局、早产、期望寿命、婴儿死亡率、死亡原因等信息。国家卫生统计中心于1967年建立了死亡医疗数据系统来编译和分类死因信息。

3.5 专项调查

全国家庭增长调查从1973年起定期调查，到1995年的前5轮是妇女调查，针对15-44岁的妇女进行访问，收集婚姻、离婚、怀孕、不孕以及妇幼健康信息；2002年起也调查男性[11]。所收集的信息主要用于评估出生率和怀孕率的趋势与差异以及决定因素，结婚、离婚和同居情况，儿童收养需求和有关因素分析，在怀孕、不孕、健康筛查等方面的医疗利用情况，与艾滋病及其他性传播疾病有关的危险行为，男方在支持和抚养儿童方面的角色，男女对于婚姻、儿童和家庭的观念等。

国家免疫调查从1994年起每年调查，采用随机数字抽样的电话数据收集计划，监测19-35个月的儿童免疫覆盖情况，了解百白破、脊髓灰质炎、麻疹、嗜血杆菌、乙肝、水痘带状疱疹、肺炎球菌、甲肝、流感等疫苗接种情况[12]。调查分为家庭电话调查和疫苗提供商调查，前者了解疫苗接种在学龄前儿童的覆盖情况，后者从医生和诊所获得受试者全面最新的接种有关数据。

老龄化纵向研究是多队列研究，测量70岁及以上老年人的健康、功能状况、生活安排、卫生服务利用的变化[13]。调查内容包括人口学特征、长期活动受限情况、两周活动限制情况、前一年和两周卧床时间、长期慢性疾病和损伤、两周急性病、前一年和两周看病情况、前一年住院情况等。

此外，国家和地方区域综合电话调查，是当前国家数据的补充，可以提供深层次的国家和地方的数据以满足各类调查项目需要[14]。该调查以国家免疫调查样本为对象，调查时间不定期，通常要3-6个月进行制定，允许赞助方进行调查。

4 数据收集与发布

从上述调查来看，数据收集方式包括访问调查、电话调查、医疗记录调查等，大部分信息是由调查员在调查中通过电脑收集，经过国家卫生统计中心及时处理后，会通过多种渠道进行发布，包括网上数据和公开出版物。1988年，国家卫生统计中心建立研究数据中心，站外研究人员在保密情况下可以获得保密数据，其自动化远程访问工具能让研究员进行数据分析。国家卫生统计中心的管理记录链接项目，将这些数据与死亡记录、空气监控数据、医疗保险登记和索赔数据等相链接，加强了数据分析能力[15]。出版物有《生命和卫生统计系列》、《美国卫生》、《国家卫生统计报告》、《国家生命统计报告》、《美国老年人：健康关键指标》、《美国儿童：健康关键指标》等。

5 结论

美国卫生统计调查从1960年由国家卫生统计中心负责以来，经过50多年发展，所形成的体系有其明显特色，可以作为我国卫生统计制度完善的借鉴。

从机构上看，专门设立负责主要调查项目的部门，同时有其他例如方法学研究、信息技术、管理运营、预算计划等部门为调查的实施提供保障，各部门职责明确，相互支撑。

从法律上看，由最初的《全国卫生服务调查法案》开始，对调查项目、数据收集保密与传播和调查方法做了相关规定，之后的法律不断在这些方面进行扩充，形成了明确而详细的规定，对有效执行调查有着重要的指导意义。

从调查现状看，由常规调查和专项调查组成，两者互补提供全面的健康数据，涵盖了各类医疗机构的卫生服务信息、居民营养与健康数据、重要生命统计信息、婴幼儿和妇女保健情况、计划免疫和老龄化研究等众多内容。同时，调查设计和抽样方法不断更新和改进，例如全国健康访问调查的抽样计划每10年更新一次，设有专门的认知研究实验室来检测和评估各项问卷。此外，调查内容上除了常规项目外，还结合热点健康问题进行灵活变化，也允许其他政府组织或非盈利性机构作为赞助方进行调查，丰富了卫生数据资料。

从数据收集和发布看，调查手段丰富，包括访问调查、电话调查和医疗记录调查等，特别是电话调查成为方便、迅速的手段。数据通过网络和出版物及时发布，信息共享度较高。

[1]兰宇曦.美国卫生信息系统简介[J].中国卫生统计,1989,6(6):49-50.

[2]项政.美国卫生统计系统及其服务[J].中国卫生事业管理,1989(1):62-63.

[3]National Center for Health Statistics. Current Legislative Authorities of the National Center for Health Statistics[EB/OL].(2013-06)[2014-04-26]. http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/legislation 2012.pdf.

[4]SondikE J. Celebrating 50 Years [EB/OL].(2011-07-27)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/about/50th_anniversary.htm.

[5]National Center for Health Statistics. Current Legislative Authorities[M].Hyattsville：Maryland，2000.

[6]National Center for Health Statistics. Surveys and Data Collection Systems [EB/OL].(2012-08-05)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/surveys.htm.

[7]National Center for Health Statistics. About the National Health and Nutrition Examination Survey [EB/OL].(2014-02-03)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/about_nhanes.htm.

[8]National Center for Health Statistics. National Health Care Surveys [EB/OL].(2012-08-15)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/dhcs/dhcs_surveys.htm.

[9]National Center for Health Statistics. About National Health Interview Survey [EB/OL].(2012-06-13)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/nhis/about_nhis.htm.

[10]National Center for Health Statistics. About the National Vital Statistics System[EB/OL].(2014-02-26)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/nvss/about_nvss.htm.

[11]Groves R，Mosher W，Lepkowski J，et al. Planning and development of the continuous National Survey of Family Growth[M]. Hyattsville：National Center for Health Statistics,2009.

[12]National Center for Health Statistics.About the National Immunization Survey [EB/OL].(2013-07-11)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/nis/about_nis.htm.

[13]National Center for Health Statistics.Longitudinal Studies of Aging[EB/OL].(2008-8-25)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/lsoa.htm.

[14]National Center for Health Statistics. About the State and Local Area Integrated Telephone Survey[EB/OL].(2009-07-08)[2014-04-26].http://www.cdc.gov/nchs/slaits/about_slaits.htm.

[15]Sirken MG，Hirsch R,Mosher W,et al.Changing Methods of NCHS Surveys: 1960-2010 and Beyond[J].Morbidity and Mortality Weekly Report Surveill Swmna,2011,60(Suppl)：42-48.