2例产科医患纠纷司法鉴定分析

邬梦菲 闵银龙

◆鉴定天地

2例产科医患纠纷司法鉴定分析

邬梦菲 闵银龙

本文通过对2例产科医患纠纷司法鉴定案件进行回顾性分析，探讨在实务中处理此类案件时应注意的相关问题，并对如何划分责任度、医疗过程和损害结果的判断原则等进行了分析。

产科；司法鉴定；责任度

一、案例回顾

（一）案例一

1.案情简介。

2010年10月6日，段某在某市人民医院妇产科足月剖宫产分娩一男婴（郑某），因产后大出血，行子宫切除术。

据住院病史记载：段某入院一般情况可，妊娠期间无特殊，一直在他院作产前检查。2010年10月5日下午孕39+6W，孕三产二入院待产；产妇胎儿无异常，产前估计胎儿3900g；入院后无宫缩，于10月6日9:30予催产素静滴引产，10:15起有规律宫缩，胎心无变化。从正规宫缩开始至下午18：00，8小时观察产程进展，此时阴道检查：宫口开4cm，胎头S-1人工破膜，枕横位，予加大催产素剂量促产程进展；19:00查：宫口开7cm，胎头S+1，胎心变慢124～130次/分，给吸氧。20:00查：宫口开全，胎头S+2，胎心变慢，给吸氧。21:00查：宫口开全1小时，胎头S+ 2，产程停滞，胎儿宫内窘迫，与家属谈话同意后，立即行子宫下段剖宫产术。10月6日21:40分剖宫产术取出一男婴，脐带极细，扭转严重，羊水量约300ml，Ⅲ°污染；阿氏评分3分（1分钟），5分钟后阿氏评分5分，10分钟后阿氏评分5分，由儿科医生插管抢救（转儿科治疗）；胎盘胎膜完整娩出后，见子宫收缩欠佳，呈布袋状，予缩宫素，并辅以按摩子宫无效，继之背带式缝合子宫，仍见子宫下段不收缩，大量血液自宫腔流出，夹有少量碎小血块，估计出血量1500ml，DIC不排除，在征得家属谈话同意后即行全子宫切除术，手术顺利，患者清醒后返ICU观察。10月6日某市人民医院彩色超声波检查报告示：胎头位于耻上，双顶径9.4cm，腹围35cm，羊水深5.0cm，内弥漫着点状回声，脐动脉血流R1 0.45，PI 0.60，S/D 1.78；提示：羊水浑浊。

据出院小结记载：（1）主诉：孕足月，要求住院。（2）初步诊断：宫内孕39+6W，枕左前位；孕三产二。（3）诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，病人要求缩宫素引产，予以小剂量缩宫素潜导试产过程中产程停滞，胎儿窘迫；急诊剖宫产分娩一活男婴，体重4300g，重度窒息，转儿科；产妇术中大出血，子宫收缩差，行子宫全切术，手术顺利，术后抗炎、补血、补液等综合治疗，现体温正常，切口愈合好，出院。（4）出院诊断：宫内孕40周剖宫产+子宫全切术；孕三产二；枕左横位；胎儿窘迫；产程停滞；产后出血；失血性贫血；巨大儿。

2.听证会意见。

（1）患方陈述：足月入院分娩，人工破膜，胎位不正，未告知征得家属同意；分娩过程腹部催产；子宫破裂大出血，切除子宫；胎儿出生重度窒息，抢救2天死亡。

（2）院方陈述：宫口开4cm，胎头S-1不存在头盆不称，人工破膜并未违反医疗原则；产程过程中未暴力施加腹压，当第二产程1小时无进展，家属同意进行剖宫产，而非简单粗暴处理产程；手术中子宫收缩乏力致产后大出血，保守治疗无效，为挽救产妇生命，需要切除子宫，并非是子宫破裂，手术后病检已证实。

3.司法鉴定意见。

鉴定人结合法院所提供的鉴定材料并根据诊疗护理规范进行综合分析后认为：某市人民医院对被鉴定人诊疗行为存在过错；诊疗过错与被鉴定人子宫切除之间存在直接因果关系；医院的过错责任度为100%。

（二）案例二

1.案情简介。

2012年8月30日，蒲某因G4P1，孕周不详，下腹痛3小时入住某县第二人民医院，于2012年8月31日自然分娩一男婴；该男婴因重度窒息，经抢救无效于出院后死亡。

据该县第二人民医院妇产科出院小结记载：2012年8月30日，因蒲某孕第四胎、产第二胎，孕周不详，下腹痛3小时入院。产检：宫高32cm，腹围105cm；LOA，胎心138次/分，宫缩弱，胎膜未破。骨盆测量：24-26-19-9cm，宫颈扩张2cm，宫颈评分5分，估计胎儿3400g。入院后待产，8月30日23：00，正规宫缩开始；8月31日2：30分，宫口开6cm，胎膜自破，羊水Ⅰ°污染，胎心正常范围；4时，宫口开全后半小时，胎心突然变慢112～128次/分，给予吸氧，考虑胎儿宫内窘迫；4：45分，给予产妇会阴侧切助产一男婴，体重未测，脐带长约35cm，绕颈2周，羊水量500ml，浑浊Ⅲ°，新生儿重度窒息，阿氏评分2分，立即予以清理呼吸道、吸氧、气管插管、心肺复苏、药物运用；患儿见自主呼吸，心率110次/分，转上级医院治疗。出院诊断：G4P1，孕足月LOA，新生儿重度窒息，脐带绕颈。

据2012年9月11日某医学院第一附属医院儿科出院记录记载：患儿全身青紫1小时入院。查体：全身青紫，呻吟不止，下颌抖动，刺激后不哭，面色发灰，呼吸气促；头颅无畸形，无包块，前囟门1.0cm× 1.0cm，稍饱满，双眼凝视，眼睑无水肿，鼻翼煽动，口唇紫绀，吸气三凹征（+），两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音；心率140次/分，心音低钝无杂音；腹部外形对称，稍膨隆；肝肋下1.5cm，质软；四肢脊柱无畸形，双下肢无硬肿，四肢肌张力减低，拥抱反射未引出，握持反射未引出。入院诊断：新生儿窒息（重度）；新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；新生儿吸入性肺炎；多脏器损害。入院给予呼吸机应用、保护脏器功能、抗感染等治疗，6天后撤除呼吸机。头颅CT：双侧大脑半球及小脑实质密度减低，灰白质分界不清，脑室系统变窄，大脑纵裂池密度增高。给予促苏醒、营养脑细胞治疗，患儿意识仍未恢复正常，家属要求出院。出院时情况：意识未恢复正常，昏迷状态，刺激后不哭，面色红润，双肺呼吸音稍粗，小便可自解，四肢肌张力高，拥抱反射未引出，握持反射未引出。

据2012年10月25日某市医学会医疗事故技术鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等）的规定，本病例不属于医疗事故。

2.听证会双方意见。

（1）患方陈述：8月28日未及时收治入院；产前未尽到充分说明告知；入院后羊水自破，浑浊（自诉），医院没有处理，37岁高龄产妇（15年没有生产），医院没有重视。

（2）院方陈述：8月30日入院后到分娩的产程进展正常；胎儿出生前5分钟胎心突然变化，只能尽快结束分娩；胎儿阿氏评分2分，抢救后4分；送儿科治疗，在外院抢救治疗一月后死亡；医院整个诊疗过程符合医疗规范，不存在过错。

3.司法鉴定意见。

鉴定人结合法院所提供的鉴定材料并根据诊疗护理规范进行综合分析后认为：该县第二人民医院对被鉴定人蒲某在整个诊疗过程中存在重视、沟通与告知家属不足；与蒲某损害结果不存在直接因果关系；医院的不足责任参与度酌情为5～10%。

二、讨论与分析

（一）胎儿窘迫和产程进展动态观察

“胎儿窘迫”是指由孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素引起的胎儿缺氧、酸中毒为主要特征的症候群，其常常危及胎儿的健康和生命。胎儿窘迫是围生儿死亡的主要原因；[1]其中，子宫收缩乏力所引起的产程异常以及脐带绕颈都是导致胎儿宫内窘迫产生的原因。

案例一中，产妇由于胎儿过大和胎位异常形成胎盆不称，阻碍了胎先露部下降，致使子宫收缩逐渐减弱，造成第二产程延长和胎头下降停滞，结果导致胎儿宫内窘迫和产后出血。

案例二中，新生儿发生脐带长度约35cm，绕颈2周。虽然脐带长度仍在正常范围内（30～70cm），但当脐带过短时，因胎头下降导致脐带牵拉，血管因过度伸直而狭窄，影响脐带血流，导致胎儿窘迫。而脐带绕颈也会导致严重的胎儿窘迫，甚至发生颅内出血。

在分娩过程中，“第一产程”是指自规律宫缩开始至宫口开全（10cm）为止的时期；“第二产程”是指从宫口开全至胎儿娩出，初产妇需1～2小时，经产妇仅需数分钟即可完成。在第二产程中，因此期宫缩频而强，需了解胎儿有无急性缺氧，应密切监测胎心，每10～15分钟听一次；必要时可使用CTG连续监测，若发现胎心确有变化（＜120次/分或＞160次/分均提示胎儿缺氧），应立即作阴道检查，尽快结束分娩。[2]

（二）责任度及原因分析

案例一中，被鉴定人段某因孕足月待产，入住某市人民医院妇产科，入院后行缩宫素引产，引产过程中产程停滞、胎儿宫内窘迫，急诊行剖宫产术，因产后大出血行子宫切除术。由上述诊疗过程可以发现，被鉴定人入院后，医院方按常规进行了产前检查，产程停滞后采取手术治疗，但在整个分娩过程中，医院对高龄产妇、巨大儿分娩过程可能导致因难产而带来的高度风险未充分估计，谨慎注意义务履行不足；医院对产妇产程进展动态变化观察中，未采取果断、及时、有效的措施，错失了手术时机，以致发生子宫收缩乏力、胎儿宫内窘迫、产后大出血，导致被鉴定人损害后果的发生。故不排除医院存在医疗过错，其过错行为与被鉴定人子宫被切除之间存在直接因果关系。据此，医院的过错责任度为100%。

案例二中，被鉴定人蒲某足月经产妇临产，因胎儿宫内窘迫，在会阴切开下分娩一男婴，重度窒息，经抢救无效出院后死亡。产妇在整个孕期中，产前检查不规范，末次月经不详，孕周不清，仅有的超声波检查未有异常提示，其本身重视度不够。被鉴定人高龄经产妇在分娩中因胎儿脐带长度相对短，在分娩过程中是否形成脐带绕颈，根据目前送检材料，难以查清。在胎儿胎头下降的过程中导致脐带牵拉，影响脐带血流，导致胎儿急性宫内缺氧窘迫而致重度窒息。分娩是一个复杂的过程，存在诸多不可预知的因素和风险，医院在被鉴定人分娩的整个过程中，诊疗行为基本按照妇产科诊疗规范操作，但在产程中发现羊水轻度污染，医院未及时予以胎心等监护，在考虑被鉴定人为高龄产妇、产程进展中的变化以及与家属沟通方面存在不足，但是，院方的不足不是导致新生儿重度窒息的直接原因。因此，医院的不足责任参与度酌情为5～10%。

（三）医疗过错与损害结果的判定原则

在鉴定机构接受当事人委托并召开听证会听取当事双方意见、全面了解案情后，鉴定人应当对鉴定中所发现的问题及其在案件中的作用进行全面、综合的分析、研究和判断，指出医疗过程中是否存在医师违反注意义务、预见义务、告知义务以及基本医疗原则的过错行为，同时应指出损害后果是否与医师的过错行为存在因果关系。

在医患纠纷案件的鉴定中，损害后果的判定需要遵循一定原则，如医源性损伤与原发病后遗症区别对待原则、医疗水平区别对待原则、因果关系区别对待原则等。[3]

1.医源性损伤与原发病后遗症区别对待原则。

“医源性损伤”是指在诊疗过程中所导致的生理或心理上的损伤，其发生原因复杂，主要包括手术性原因、药物性原因、输血补液失误、麻醉不当等多个方面。在目前的科技水平下，很多医源性损伤无法避免，在鉴定过程中，应正确理解医源性损伤的范畴。同时，基于医学科学水平的限制，很多疾病在临床上达到“治愈”，可能在解剖结构或生理功能上仍然存在一定程度的障碍，不可能完全恢复至发病前的水平。因此，鉴定人在鉴定过程中，应正确区别可避免的医源性损伤和患者本身疾病所导致的不良预后在损害后果中所占的责任程度。

2.医疗水平区别对待原则。

在发展水平不同的地区，其医疗条件有极大差距，对某种疾病的经验丰富或欠缺均会导致治疗结果的不同。同时，不同级别的医疗机构以及不同级别的医务人员，由于硬件条件或工作经验的限制，其诊疗水平都会有很大差别。因此，在鉴定时，应以相同或相似的地区、级别的医疗机构或医务人员为标准进行。

3.因果关系区别对待原则。

在医患纠纷司法鉴定中，所要解决的主要问题就是医疗行为是否存在过错、是否有不良后果存在，以及过错与不良后果中是否具有因果关系，其中过错与损害后果的因果关系乃重中之重。

在一起医患纠纷案件中，一种原因可能导致多种损害后果，一种损害后果也有可能由多种原因导致，甚至可能由多种原因导致多种损害后果。但不同的原因在损害后果中所占的责任比例是不同的。有时候，尽管诊疗过程中存在过错，但如果过错与损害后果之间没有因果关系，那么医院就不用承担赔偿责任。因此，认定医疗过错与损害后果之间的因果关系，以及此种因果关系的责任程度，对于医患纠纷案件的审理起着至关重要的作用。

以上两案例均为足月经产妇生产时发生胎儿宫内窘迫导致围生儿死亡的结果，但在医院的责任认定上却大相径庭，其原因主要在于医疗过错与损害结果是否有直接因果关系。

案例一中，医院没有充分估计高龄产妇和巨大儿所可能导致的风险；并且在产程的动态观察中，没有及时采取有效措施，延误了手术时机，没有完全履行注意义务和预见义务，故存在医疗过错。该过错导致了子宫收缩乏力、胎儿宫内窘迫和产后大出血的发生，与产妇最终子宫切除的损害后果之间存在直接因果关系。

案例二中，脐带长度较短，在分娩过程中因过度牵拉而狭窄，影响脐带血流，导致胎儿急性宫内窘迫。医院在整个诊疗过程中，发现羊水轻度污染未及时予胎心监护，虽有注意义务的履行不足，但其不足并非导致新生儿重度窒息的直接原因，其损害结果主要是脐带较短所致。

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：255.

[2]马丁.妇产科疾病诊疗指南[M].北京：科学出版社，2013:124.

[3]闵银龙.医患纠纷司法鉴定理论与疑案评析[M].北京：北京大学出版社，2010:37.

（责任编辑：罗刚）

Analysis on 2 Cases of Judicial Authentication of Obstetric Medical Disputes

Wu MengfeiMin Yinlong

Based on the retrospective analysis on two cases of judicial authentication of obstetric medical disputes,this paper aims at exploring the related issues to which should be paid attention in practice,and analyzing the following problems:how to divide responsibility,the judgment rule of medical procedures and injuries.

obstetrics;judicial authentication;responsibility

邬梦菲，现就职于华东政法大学。闵银龙，本文通讯作者，华东政法大学教授。