论精神障碍者非自愿治疗的要件*——以O'Connor v.Donaldson为例

陈绍辉

◆案例评析

论精神障碍者非自愿治疗的要件*
——以O'Connor v.Donaldson为例

陈绍辉

在“奥康纳案”中，美国联邦最高法院将“精神疾病”和“危险性”作为非自愿拘禁精神障碍患者的要件，从而将非自愿拘禁的对象仅限于患有精神疾病且对本人或他人具有危险性的精神障碍患者。“奥康纳案”极大地促成了美国各州非自愿拘禁标准的统一，尤其是使“危险性”标准成为非自愿拘禁的普遍标准。此后在美国各州的立法和判例中，有关非自愿治疗的各要件也获得进一步的界定。

非自愿治疗；精神障碍；危险性

对精神障碍患者的非自愿治疗或强制治疗，由于强烈冲击了个人自由及选择权利而成为精神卫生领域中颇具争议性的话题，并且承载着因政治、社会及其他动机而被滥用的风险。因此，为保障精神障碍患者的基本权利，实现精神障碍患者人身自由权与公共利益的合理平衡，避免强制医疗的滥用，有必要对非自愿治疗的实施予以严格的法律规范。从各国及各地区经验看，非自愿治疗的法律规制主要包括实体和程序两个层面，前者系规定有关非自愿治疗的实体标准或条件，以明确非自愿治疗的适用对象和条件；后者系对非自愿治疗的实施设定严格的程序，包括送治、诊断、决定、异议与救济、治疗和出院等，其核心是将非自愿治疗纳入正当法律程序的范围，从而建立司法化或准司法化的非自愿治疗实施程序。我国《精神卫生法》亦对精神障碍患者非自愿治疗的实体和程序问题进行初步规定，尤其是明确将“严重精神障碍”和“危险性”作为非自愿治疗的法定要件，但在具体实践中，由于法律规定的高度抽象与概括，人们对上述要件的理解甚为不易。例如，尽管《精神卫生法》对“精神障碍”和“严重精神障碍”作出了定义，但精神障碍的具体范围包括哪些？应如何判定？是否所有类型的严重精神障碍患者均可纳入强制医疗的范围？同时，何谓“伤害自身的危险”和“伤害他人安全的危险”？应如何认定？认定的标准是什么？这些问题都有待于在实践中予以明确。我国《精神卫生法》是在广泛借鉴其他国家及地区立法范例和成熟经验的基础上制定的。因此，典型国家及地区的有关法律规定与司法判例对我国相关法律规范的理解有所启发。本文由此选择美国精神卫生法领域具有里程碑意义的“唐纳森诉奥康纳案”（O'Connor v.Donaldson）为例（以下简称“奥康纳案”），以管窥美国非自愿治疗要件的发展变迁及其对我国的启示。

一、案情概要

（一）案件背景

在美国，犯罪矫正设施之外对精神障碍患者的非自愿治疗或照护通常被称为“民事拘禁”。[1]在民事拘禁中，精神卫生机构可违背精神病人的意愿采取治疗措施并限制其人身自由，其内涵与我国的强制医疗或非自愿治疗基本相当。民事拘禁实际上是以治疗的名义剥夺精神障碍者的人身自由，且拘禁期限具有不确定性，其对人身自由的剥夺程度并不亚于刑罚。因此，为保障精神病人乃至正常人的人身自由等基本权利，有必要对强制医疗设定严格的法律程序，其中包括强制医疗的条件或标准。

研究表明，在20世纪70年代之前，美国各州法律有关民事拘禁条件的规定差异较大。只有15个司法管辖区以“患有精神疾病”和“对本人或他人的危险或不能照看自己的需求”为非自愿拘禁的条件；14个司法管辖区以“精神疾病”和“具有危险性或需要治疗与看护”为非自愿拘禁的前提；7个州以保护本人或他人的“福利”之需要采取拘禁措施；其他15个州的强制住院以“精神疾病导致本人需要照护与治疗”或“适合住院”为前提。[2]由于强制医疗的标准不一，使得相同情况的精神病人在不同司法管辖区面临不同的处遇，从而使得民事拘禁的合法性与正当性受到质疑。同时，多数精神卫生机构条件简陋、人满为患，住院精神病人的境况极为恶劣，有的精神病人即便没有危险性也长期滞留于精神病院，从而沦为事实上的被无限期拘禁。20世纪60年代以来，随着民权运动风起云涌，尤其是患者权利保护思潮的兴起，“去机构化”成为精神卫生制度改革的趋势。为保障精神病人的基本人权，避免过度地限制与剥夺精神病人的人身自由，在宪法和法律层面建立严格的民事拘禁标准成为立法和司法的亟待解决的问题。在此背景下，1975年由美国联邦最高法院审理的唐纳森诉奥康纳一案成为解决这一问题的重要契机。[3]

（二）案件事实

1956年，48岁的肯尼斯·唐纳森从宾夕法尼亚州到佛罗里达州探望其年迈的父母。在与父母交谈过程中，唐纳森提到，他认为在宾夕法尼亚州的一个邻居可能会在他的食物里投毒。唐纳森的父亲担心他患有幻想症，因而向郡法院申请听证，以认定其是否患有精神疾病。在由Pinellas郡法官主持的听证后，唐纳森被认定患有“偏执型人格分裂症”，根据佛州相关法律的规定以“照护、治疗”为目的被予以拘禁。

从1957年1月开始，唐纳森被非自愿拘禁于佛罗里达州立医院长达15年之久。在此期间，唐纳森多次要求出院，但均未成功，医院也没有对他进行任何治疗。1971年2月，唐纳森根据1983年美国法典第四十二卷的规定，将医院的负责人奥康纳和医院工作人员作为被告向位于佛罗里达州北部地区的联邦地方法院提起诉讼，指控他们故意剥夺其宪法自由权。

证据一致表明唐纳森在被长期拘禁期间或在其生命的任何时点都没有对他人造成危险；奥康纳也承认他本人没有见过或听说过唐纳森曾经实施过危险行为；没有证据表明唐纳森曾经自杀或试图自残；一名共同被告也承认唐纳森能够在医院外独立生活。同时，证据表明拘禁唐纳森仅仅是监护式地看管，并没有为缓解或治疗其疾病而制定任何计划。很多证人，包括其他共同被告，都证明唐纳森除了接受监护式的看护外，没有接受其他治疗。奥康纳形容唐纳森的治疗是“环境疗法”（"milieu therapy"），而来自医院员工的证言则表明，所谓“环境”不过是将患者拘禁于精神病院“环境”的委婉说辞。在绝大多数时候，唐纳森长期住在挤满60名患者的病房内，其中很多患者是因犯罪而被拘禁。唐纳森要求享有特权，要求职业培训，要求与奥康纳及其他医生讨论病情，但均被拒绝。

此外，唐纳森多次要求出院，但均被拒绝。而根据州法的规定，对于没有危险性的患者，医生有权决定释放。但奥康纳拒绝行使该权力，理由是他认为唐纳森“出院后无能力作出理智判断”，但他不能拿出得出该结论的依据。直到奥康纳退休后的几个月之后，唐纳森才获得释放。出院后，唐纳森很快在一家宾馆获得一份出纳的工作，并能够独立生活。随后，唐纳森即向法院提起本诉。

（三）法院审理及判决要旨

在审理中，初审法院指示陪审团，如果奥康纳“知道唐纳森没有精神病或危险性，或者知道其患有精神疾病而不给予治疗的，从而违背其意愿予以拘禁的”，应认定奥康纳侵害了唐纳森的宪法自由权；“如果患者对本人或他人没有危险性，非自愿拘禁的目的是治疗而非监护式的看护或惩罚。没有治疗就没有宪法上的依据继续拘禁。”针对奥康纳所提出的“认为他（指奥康纳）的行为是出于好心从而应免于损害赔偿责任”的抗辩，初审法官指示陪审团，如果奥康纳“真诚地相信对（唐纳森）的拘禁与其应拘禁的期限相适应”，他可免于承担责任；然而，“仅仅有良好的意愿并不能合理地确保拘禁的合法性”，陪审团最终作出被告赔偿唐纳森3.85万美元（其中包括1万美元的惩罚性赔偿）的裁决。

在上诉的庭审中，美国联邦第五巡回上诉法庭重点探讨了被民事拘禁的精神病人是否享有宪法上的治疗权。法庭明确指出，“非自愿拘禁于州立机构的人享有个性化治疗的宪法权利，从而使其有治愈或提高其精神状况的实际机会”。[4]为得出这一结论，法院论证到，民事拘禁系“严重剥夺自由”的行为，且不受期限限制，其对人身自由的剥夺可能比刑罚监禁还更为严重；同时，民事拘禁所带来的污名可能比刑事定罪有过之而无不及。因此，对精神病人的非自愿拘禁应受正当程序条款的约束；而根据正当程序的要求，政府对人身自由的剥夺必须具有某些“容许的政府目标”。具体到民事拘禁，根据州法的规定主要有三个理由：对本人的危险，对他人的危险，以及需要治疗或“照护”“监护”等。这三个理由可分为两类：警察权（police power）和国家监护权（parens patriae）。其中，对他人危险之拘禁系依据“警察权”，治疗或照护之拘禁系依据“国家监护权”，而对本人危险之拘禁两者均有之。因此，根据国家监护权原理，对于没有危险性而需要治疗的精神病人，基于正当程序，应给予最低限度的充分治疗，因为“将不具有危险性精神病人非自愿拘禁于州立精神卫生机构的唯一合宪理由是提供治疗，患者只有享有宪法上治疗权，才有助于其治愈或缓解其精神疾病”。[5]此外，法院对于被告提出的抗辩逐一予以驳斥，从而作出维持原判的裁决。

鉴于本案所涉及到的重要宪法问题，联邦最高法院对奥康纳的申请签发调卷令。联邦最高法院审理后，首先认为本案并不涉及治疗权这一宪法疑难问题，“在当前，没有理由需要认定对本人或他人具有危险性的精神病人在强制拘禁期间是否享有治疗权，或者州是否可以治疗为目的强制拘禁没有危险性的精神病人”。法院认为本案“尽管相对简单，但仍然十分重要，事关每个人的宪法上的自由权”。因此，联邦最高法院首先回避了治疗权问题，而是将本案定性为宪法自由权问题。

联邦最高法院随后重点论证了合法拘禁精神病人的正当理由。首先，仅仅认定精神疾病，并不能正当地将一个人违背其意愿予以拘禁并将之无限期地给予监护性拘禁；即便“精神疾病”这一术语能够赋予合理的精确内容，并予以明确界定，如果患者没有危险性并能够自由生活，也就没有宪法上的依据将此人非自愿地拘禁。其次，州政府是否可以出于良好动机，如为了使精神病人享有更好的生活而将之拘禁呢？法院认为，“州政府固然有权为不幸者提供看护和帮助”，但是，“仅仅是精神疾病不能剥夺一个人宁愿选择在家而不是舒适的机构的权利”；“如果人们能够或在亲友的帮助下能够维持必要条件的生存水平而自由生活，监禁就没有必要”。最后，州政府是否可以隔离没有危险性的精神病人，目的是为了防止市民接触这些行为诡异者？法院认为，如果允许这样，将意味着州为了避免公共利益的损害，能够监禁所有身体缺陷者或社会偏离者；“仅仅是公众的不宽容或仇恨不具有剥夺人身自由的宪法正当性”。[6]

总之，州不能合宪地拘禁一个没有危险性且能够依靠本人或在亲友的帮助下自由生活的人。众多证据表明，奥康纳故意拘禁唐纳森，其行为侵害了唐纳森的宪法自由权。

二、案件评述

（一）强制医疗的条件

在“奥康纳案”中，美国联邦最高法院确立了“精神疾病加危险性”的民事拘禁要件，即非自愿拘禁仅适合于患有精神疾病和对本人或他人具有危险性的患者。因此，尽管各州有关民事拘禁的标准仍有所差异，但各州修改或重新制定法律使之符合“奥康纳案”所确立的标准，其主要包括两个条件：

1．精神障碍。

患有“精神障碍”或“精神疾病”是民事拘禁的前提，但最高法院在Jackson v.Indiana和O’Connor v. Donaldson案中并没有界定其含义。有评论者指出，“精神疾病”的界定“如此模糊以致是一个无从讨论的问题”[8]。确实，精神疾病不仅是医学问题，还涉及文化、观念、传统、宗教、政治等，其模糊性和不确定性，引起很多人对精神疾病及其分类标准的强烈批评。例如，萨兹就认为“精神疾病是一个神话。将偏离社会的行为视为疾病是危险的。仅仅因为他人的行为与我们异常而将之贴上疾病的标签，这不过是一种歧视，只不过它被掩盖为诊断行为”。[9]同样，福柯也认为，“疯狂不是一种自然现象，而是一种文明的产物”。[10]

在美国，各州对“精神疾病”的界定各不相同，有的采取广义或狭义的概念，甚至是循环的概念。[11]也有的采取医学概念，但也有的州对“精神病”的界定并不完全参照精神病学的诊断知识或医学术语。例如，密歇根州法律规定民事拘禁要求患者具有“严重的思维或情绪障碍从而严重削弱其判断、行为或认识能力，或处理日常生活的能力”。同时，立法和判例中，精神疾病的范围也存在一定的不确定性。例如，明尼苏达州明确将“由癫痫、精神发育迟滞、酒精、药物等引起的短期中毒和酒精、药物等物质依赖”排除在精神障碍的范围；也有判例认为“反社会人格障碍”不是法律所规定的精神疾病；[12]也有法院认定药物滥用不属于精神疾病，拒绝采用DSM（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）将药物依赖作为精神疾病的分类。[13]

尽管很难对“精神疾病”概念予以精确的、普遍认可的界定，但对于特定人是否患有精神疾病离不开专业人员的判断。因此，对于精神障碍的证明，很多州规定在拘禁程序中要有精神卫生专业人员的证词；所有州都要求将医生或精神医生的检查作为拘禁申请的依据，从而授予专家在民事拘禁的启动程序中的关键角色。[14]

2．危险性。

在“奥康纳案”中，美国联邦最高法院明确将危险性作为民事拘禁的前提，但对于何谓“危险性”以及“危险性”的判定方法，联邦最高法院并未作出明确解释。作为模糊与高度抽象的概念，“危险性”也是一个令人困惑的概念。因此，有学者认为，“在非自愿拘禁程序中没有哪个问题像‘危险性’概念及其相关问题如‘危险性’是法律还是医学概念那样令人困惑”。[15]

（1）“危险性”的含义

“危险性”是一个不确定性概念，作为民事拘禁的标准，其适用取决于法律的解释。[16]但在美国各州的法律中，“危险性标准”并没有获得一致的界定。有些州压根儿就没有对其进行定义，从而宽泛地授权拘禁那些患有精神病和危险性的精神病人；一些州仅仅规定对本人或他人的危险，而没有进一步界定什么是“危险”；多数州试图界定“损害”及其发生的可能性，如将“危险性”界定为“造成本人或他人损害的可能性”。[17]有学者将“危险性”概念拆分为四个构成要素：损害程度；损害发生的可能性；损害发生的频率；损害的紧迫性。[18]也有的学者将危险性分为五个行为指标：行为类型；行为的频率；最近的行为；行为的严重性和行为的对象。[19]这为我们理解“危险性”概念提供了新的视角，或许比抽象定义更为可行。

各州法律对“危险性”的界定不同，大致可以分为两类：一是实际或即刻危险，即除非患者已经实施暴力行为或暴力行为即将发生，否则不可以违背其意愿予以拘禁。少数州可纳入第一类，要求明显行为或紧迫（即刻）的暴力威胁。二是潜在危险，即只有精神病人存在对本人或他人产生损害的合理可能性，即可违背其意愿予以拘禁。[20]堪萨斯州非自愿拘禁法代表这一模式：如果精神病人在“合理可预见的将来”可能伤害自身或他人的，或造成“严重”财产损害的，可予以拘禁。同样，新罕布什尔州允许拘禁那些“由于精神病造成对本人或他人潜在危险可能”的人。亚利桑那州将“危险性”界定为“根据充分的医学观点可以合理地预见精神病人的行为将会导致严重的人身伤害”。这一模式虽然受到不精确的批评，但这种不精确却与其最大的优点——灵活性——相联系。同时，对“危险性”概念采取更为灵活的界定，使得那些需要治疗的精神病人能够获得适当的治疗，从而“凸显患者的医疗需求而不是武断地、弄巧成拙地强调‘权利’”。[21]

无论如何定义“危险性”恐怕都无法消除模糊性之弊病。因此，在美国的许多司法管辖区，法律规定对危险性的评估应聚焦于被告的“最近行为”（recent act），或将“明显行为”（overt act）作为认定“危险性”的前提条件。例如，宾夕法尼亚州规定，“对他人明显和已有的危险”限于有清晰和令人信服的证据证明精神障碍者“在过去的30天对他人造成或试图造成严重身体伤害，且有合理的可能性类似行为还将发生”。在Lessard v.Schmidt案中，联邦最高法院认为，危险性的认定以“试图或威胁实施严重损害本人或他人的最近的明显行为”为前提。[22]但也有判例对“明显行为”要件持否定态度，认为这给州政府施加“不必要的过重的举证责任”。[23]

（2）危险性的类型

其一，对本人或他人的危险。美国所有州都允许拘禁对本人造成人身危险的精神病人，包括自杀和自残。同时，基于对公共利益的保护，所有州都可以拘禁对他人具有危险性的精神病人，但对他人的危险是否仅限于暴力行为或犯罪行为则不无争议。

其二，其他类型的危险。除了自杀和严重的人身伤害之外，是否存在其他损害（或危险）可以作为民事拘禁的理由，如轻微的人身伤害、对他人的非人身危险等？少数州规定造成他人精神损害的，可予以拘禁。例如，爱荷华州可以拘禁一个“造成其家庭成员或难以避免与其接触的其他人严重精神伤害的”精神病人。[24]另外，少数州明确将财产损害风险作为民事拘禁的标准。但是在Suzuki v.Yuen中，第九巡回法庭裁定夏威夷州的这类规定违宪。[25]

（二）“奥康纳案”的评价及其影响

“奥康纳案”最为积极的影响是确立了非自愿拘禁的法律标准，即只有当患者患有精神疾病并具有危险性时，限制和剥夺其人身自由方具有宪法上的正当性。因此，对于没有危险性的精神病人予以纯粹拘禁，违反了宪法的正当程序对人身自由的保护。在本案判决作出后，各州修改或重新制订了民事拘禁法，使之符合“奥康纳案”所确立的标准，从而使得各州的民事拘禁标准逐步趋于一致。

由于“奥康纳案”的判决禁止拘禁没有危险性的精神病人，这就意味着精神病院没有理由继续拘禁这些患者。因此，人们普遍认为“奥康纳案”将使得大量精神病人从精神卫生机构中获得释放，从而加速精神病人的“去机构化”。但也有观点认为，很难评估“奥康纳案”的影响：首先，本案发生时，由于各种原因，州医院患者的住院患者已明显减少；其次，很难准确估计有多少患者是因为“奥康纳案”而被释放。[26]但有一点值得肯定，“奥康纳案”对非自愿拘禁患者人身自由的审查影响深远。[27]

对“奥康纳案”的批评较为复杂，或许在一定程度上反映了其观点的内在模糊性。[28]最初，很多评论者对最高法院在判决中的回避治疗权普遍表示失望，认为判决“完全规避了关键问题：如果患者患有精神疾病，且对本人或他人具有危险性，在不给予治疗的情况下，能否将他非自愿拘禁于精神病院？”[29]

同时，对于“奥康纳案”所确立的“危险性”要件，无论是“治疗派”还是“权利派”似乎都不满意。“治疗派”倾向于保护精神病人的治疗权，认为“个人权利的强化对于需要治疗的精神病人获得治疗毫无用处”，因而主张宽松的拘禁程序。[30]就此而言，拘禁标准强调对危险性的预测无疑过于严格，因为“危险性作为精神病的特征之一，医生无法用科学知识予以准确预测”，[31]这样很多需要治疗的精神病人因不符合“危险性”标准而不被强制治疗；同时，那些没有危险性而需要治疗的精神病人因不符合“危险性”标准同样被拒之门外。相反，“权利派”强调对精神病人人身自由等基本权利的保护，他们认为民事拘禁以危险性的预测为前提违反宪法，且过于依赖精神病医生的权力，[32]因为“危险性”标准过于模糊和宽泛，可能使得法院过于宽泛地解释相关法律，从而导致非自愿治疗的扩大乃至滥用。

但无论如何，“奥康纳案”作为美国联邦最高法院所作出的有关精神病人强制医疗的重要判例之一，对各州民事拘禁立法均产生了深远影响，并持续至今。

三、结论

非自愿治疗的要件充满着争议和分歧，尽管不少国家均以“精神障碍”和“危险性”作为非自愿治疗的要件，但对这两个要件的具体界定也存在一定的差异；“危险性”作为非自愿治疗的要件也并没有获得普遍的认可，如英国、德国等不少欧洲国家都没有将“危险性”作为强制医疗的要件，相反采取了更加宽泛和灵活的“需要治疗”要件。即便是在美国、澳大利亚等采取“危险性”标准的国家，不少州对非自愿拘禁还施加了其他一些要件，如将“最小限制原则”“严重残疾”“不入院治疗可能导致健康严重恶化”等作为非自愿治疗的要件。

我国《精神卫生法》对精神障碍患者的非自愿治疗也采取了单一的“危险性”标准，但何谓“伤害自身的危险”和“伤害他人安全的危险”却是模糊难辨。例如“伤害自身”除了自杀或自伤（自残）之外，是否包括不予住院将导致健康状况严重恶化、严重残疾导致生活不能自理和满足基本需求等情形?质言之，对“伤害自身”的本人危险是否应该作扩大解释，使之囊括那些急需要治疗而拒绝接受治疗的精神病人呢？同时，“伤害他人安全”是否仅限于对他人的人身危险？是否包括非人身的危险，如财产损害危险？对他人的伤害危险是否应达到一定的严重程度？应如何判定？判定的标准是什么？同样，是否所有类型的严重精神障碍均可纳入非自愿治疗的范围？对于那些没有治疗可能性的精神障碍，如精神发育迟滞、智障、人格障碍等患者，能否采取强制住院措施？这些问题不仅相关法律未予以明确，理论和实务亦鲜有关注，但这些问题无疑直接影响到《精神卫生法》非自愿治疗制度的实际运行，故其理论和实践意义不言而喻。如上所述，“危险性”作为非自愿治疗的要件并非是我国《精神卫生法》所独有，相反，很可能是吸收国外立法经验之结果。因此，美国立法和判例实践中对“危险性”要件的理解无疑对我们具有一定的借鉴意义；但鉴于这一要件并非纯粹或普适性的医学科学上的概念，而更多是法律政策与价值判断，因而对其理解更应回到我国具体的法律与政策情境，斟酌各种因素以作出适切的判定。

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（责任编辑：魏洋）

On the Essential Elements of Involuntary Treatment for the Mentally Disordered——Take O'Connor v.Donaldson for Example

Chen Shaohui

In O'Connor v.Donaldson case,the Supreme Court of the United States ruled"mental illness"and "dangerousness"as the essential elements of involuntary detention of people with mental disorders.Accordingly involuntary commitment was only appropriate for patients who were both mentally ill and dangerous to themselves or others.Following this decision,states amended or re-drafted their statutes to bring them into accordance with O'Connor's"mental illness plus dangerousness"standard,dangerousness standard became a common standard of involuntarily treatment.In the following legislation and judicial decisions of the states,the essential elements of involuntary treatment also get further defined.

involuntar treatment;the mentally disordered;dangerousness

本文系四川医事卫生法治研究中心立项资助项目“精神病人强制医疗程序研究”（项目编号：YF13-ZO2）的阶段性成果。

陈绍辉，江西中医药大学经济与管理学院副教授。