PET/CT 在宫颈癌放疗中的应用

宋 芳

(湖北省荆州市第一人民医院，湖北荆州434000)

PET/CT 在宫颈癌放疗中的应用

宋 芳

(湖北省荆州市第一人民医院，湖北荆州434000)

准确的宫颈癌分期是选择正确治疗方式的关键。PET/CT在肿瘤诊断、肿瘤分期、制定首选治疗方案、监测肿瘤治疗预后等方面有大于90%的特异性。由于PET/CT显像能从分子水平反映肿瘤/ 正常组织生化变化和代谢状态之间的差异，能为肿瘤靶区的确定提供更多有价值的活体生物信息, 成为生物靶区调强放射治疗模拟定位的新平台。

PET/CT；宫颈癌；应用

目前PET/CT整合到放射治疗计划已经成为许多肿瘤中心临床研究的热点。已有学者提出PET/CT影像是宫颈癌靶区勾画的合理选择；另有报道PET/CT已有效应用到三维后装治疗。PET/CT 对原发肿瘤诊断的影响经过临床多年的检验，MRI在评估宫颈癌方面已经展现很好的效果，特别是在检测宫旁浸润方面。

MRI检查宫颈癌范围的准确性为80%～90%， CT仅为60%～69%，F18-FDG PET/CT已经开始用于诊断宫颈癌。Wong等报道一组应用PET/CT作为宫颈癌初始检查的病例，结论是PET/CT对原发病灶的检出率为100%，并且可以区分病变是否发生远处转移。

为了验证PET/CT在宫颈癌中的临床价值，Loft等进行了一项包含连续120个的宫颈癌患者的前瞻性研究。PET/CT的阳性似然比为75%，阴性似然比为96%，敏感性为75%，特异性为96%。在全部IA期和部分IB期病例中，PET/CT测量肿瘤大小的敏感性不强，假阴性较高。此外，检测宫旁浸润最好的方法是MRI，既不是PET/CT也不是CT。所以，对于原发性肿瘤评估，为初始原发肿瘤分期在宫颈癌，MRI仍然是最好的手段。

关于PET/CT 对宫颈癌淋巴结转移的评估，学界普遍认为PET/CT在早期宫颈癌的诊断中价值有限，无法代替外科手术对盆腔淋巴结的探查。不少学者针对这种情况进行了报道。PET/CT在IA期-IIA期之间，对盆腔淋巴结检查的敏感性为10%～91%，特异性为83%～100%，阳性似然比为25%～90%，阴性似然比为80%～99%。

FIGO分期大于IB2期的宫颈癌被视为进展期宫颈癌。处于进展期宫颈癌的患者，PET/CT的优势不仅体现在盆腔淋巴结转移，还表现在盆腔之外，尤其是腹主动脉旁淋巴结转移。PET和CT和/或MRI比较PET的灵敏度明显高于MRI。Sugawara等报道了一组21名进展期宫颈癌患者的PET对盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移诊断的敏感性为86%，相比之下， CT的敏感性仅为57%。在一组32名进展期宫颈癌患者临床研究中，Rose等报道PET诊断腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性和特异性分别为75%和92%，盆腔淋巴结转移的敏感性为100%。

PET/CT 结果与病理组织的比较：PET/CT与组织病理学的相关性对决定是否进行腹主动脉区照射有意义。4个临床实验包括131名进展期宫颈癌患者行腹主动脉旁淋巴结切除行病理学检测， PET/CT敏感性为50%～86%，特异性为83%～94%， 阳性似然比为50%～100%，阴性似然比为83%～92%，准确率为75%～92%。一些学者建议在同步放化疗之前行腹主动脉旁淋巴结切除，这样更适合定义放疗靶区，因为PET/CT会忽视约8%有腹主动脉旁淋巴结转移的患者。

PET/CT 优化宫颈癌放疗外照射。如前所述，病理性PET高摄取可能改变治疗策略，一方面可通过扩大腹主动脉照射区，令一方面可通过改变盆腔内或腹主动脉旁淋巴结引流区的总剂量。Narayan等评估27例进展期宫颈癌患者中， 是PET/CT还是MRI可以代替手术分期进行放疗计划。作者的结论是PET/CT比MRI有更高的敏感性。Belhocine等则报道了PET分期显著改变了患者群中18%的治疗决策。在一项包含560名患者的评估PET/CT淋巴结分期的前瞻性研究中， K i d d等证明PET结果在预测疾病的危险度与患者生存率有显著的统计学意义。Grigsby等对淋巴结区域照射剂量进行了更严格的描述。在208名宫颈癌患者中，盆腔淋巴结PET阴性、CT<1cm，66.8Gy，0/76失败；PE T阳性、CT<1 c m ，66.8Gy，3/89失败；PET阳性、CT1～2cm，66.9Gy，0/21失败； PET阳性、CT2～3cm，69.4Gy，2/15失败；PET阳性、CT3～4cm，74.1Gy，0/5失败；平均的腹主动脉旁淋巴结区剂量为43.3Gy。PET阳性、CT<1cm，0/24失败；PET阳性、CT1～2cm，0/5失；PET阳性、CT2～3cm，0/4失败；孤立性淋巴结失败的风险<2%。对于为什么最初的PET提示腹主动脉区阳性的患者低剂量照射而没有发生腹主动脉旁区淋巴结失败的原因，一些研究者认为是因为这些患者远处转移是失败的主要原因，如果远处转移是主要矛盾，增加腹主动脉旁淋巴结照射剂量就没有必要了。

对于复发性宫颈癌PET/CT有助于限制辐照体积，减少术后并发症的风险。PET/CT 对宫颈癌同步放化疗的选择的影响，根据一个包含4 580例患者的荟萃分析, 随机研究清晰地表明,同步放化疗会导致显著无病生存时间及总生存率明显升高，并显著降低远处转移的发生。PET/CT可以更好地选择同步放化疗的候选人。Grigsby等进行了一项包含65例IB2到IIIB期，PET/CT提示无淋巴结转移的宫颈癌前瞻性研究，以分组对比同步放化疗与单纯的放疗疗效，其中15例为单纯放疗，50例为以铂类化疗为基础的同步放化疗，PET/CT提示淋巴结阴性的患者中，5年总生存率无显著差异。Loft等前瞻性地评估了PET/CT在120例IB期以上的宫颈癌患者的诊断价值。PET/CT对盆腔淋巴结诊断的敏感性与特异性分别为100%和94%。这证实了使用全身FDG-PET/CT扫描对新诊断的FIGO分期大于IB2期的宫颈癌患者，具有很高的敏感性和特异性,这能够协助医生为患者提供一个更为恰当的治疗策略。

PET/CT 优化宫颈癌近距离后装治疗使用MRI，进行近距离后装治疗计划近期已有学者进行研究。MRI在近距离后装治疗中可以协助进行更准确的肿瘤靶区勾画和剂量优化，仅很少一部分研究使用PET/CT对于三维近距离后装治疗进行了评估。作者得出结论是：基于FDG-PET治疗计划提高瘤区剂量覆盖而没有明显提高膀胱和直肠的剂量。通过优化治疗方案使得PET/CT定义的肿瘤体积得以覆盖，但并没有显著增加对膀胱或直肠的剂量。通过PET确定的肿瘤生物学体积可以引导一个更有针对性的辐照和近距离后装治疗。

2014-03-10

TH774

B

1002-2376(2014)07-0044-02