运用财务管理 解析医保问题

胡水清

随着医学技术的进步，医院不断引进新药品和医疗器械，医保目录库结构变得越发复杂，这不仅要求医保财务人员要具备专业的财务知识，还要熟知医保政策和掌握必要的医疗知识。但大多数医院的医保财务管理工作都是由会计人员兼办，缺乏医保方面系统性理论知识，所以会计人员要通过不断的学习深刻领会医保内涵。

在医保财务预算方面，定点医院财务人员缺少对医保政策整体的驾驭能力，并且预算对医保费用的及时性和有效性监控也有一定程度的欠缺。大部分医院财务部门在编制医保财务预算过程中重视程度不够。为了控制医保费用，简单的将医保总控指标按比例分解到每个临床科室进行控制，导致编制出来的医保总控分解预算指标往往缺乏科学性、可操作性，同时也缺乏有效的实时监督，造成总控指标预算严重偏离实际的后果［1］。长此以往不利于医院医保工作的开展，也必将影响医保制度的健康发展。

1 医保核算分析

医疗保险制度发展至今，已经形成比较完善的核算流程，但其中还是存在不够合理的地方亟待解决［2］，使其更加符合现实状况。

1.1 二级科目的管理

由于医疗保险有很多种类，在性质上截然不同，核算方法又不一样(例如生育险、工伤险、城居、城职、大额救助等)，所以医保欠费作为一级科目已经满足不了核算需要，应该增加相应的二级科目，且各医疗险种对应的预留金也应该分开核算。

1.2 权责发生制原则

在财务管理上事业单位对经营性收支业务应遵循权责发生制原则，但医保作为一种特殊业务往往要等款到才提预留金，根据拨付表上的数据提预留金更能符合权责发生制原则。

1.3 坏帐准备的提取

《新医院会计制度》规定在院病人医疗费的应收款项不再提取坏账准备，而对于计提坏账准备的方法应根据医疗险种的不同而有所区别。如生育险一般情况下是当月收到医保局的报盘名单，转月拨付款才到帐;再如城市职工医疗保险分为两个部分，一部分是总额预付款项当月到账，另一部分超出待返还会等到医保年度结束后医保局统一决算另行拨款，回款的快慢也会有所影响。这就要求每个险种有不同的计提方法，计提的百分比也要有所不同。

1.4 医保应收款的保理业务

应收账款作为资金回流的一个重要部分，为避免坏账的产生，应对其信用上“保险”，即应收的保理业务，而保理商通常是金融机构，医保应收款也应该有一个监督机构监督社险中心按期拨款，进一步降低财务风险。

2 医保财务对账

在医保核算体系中，非常重要的环节就是对账，对账包括两个部分，一部分是医保拨付表与款到情况的核对;另一部分是报盘人员名单与医保结算信息的核对。其中，报盘人员名单是拨付表的明细，目的都是为了让医院内部医保部门与财务部门的帐务经调整后数据相等。这就要求两个部门相互协作，资源共享。

2.1 未达帐项调整法

这样的对帐模式有些类似于银行存款余额调节表，但二者的本质内容截然不同。医保部门和财务部门分别核对各自的拨付明细并整理出医保未批人员名单，而后进行调节。财务挂账，医保未挂的情况是就诊患者已经结算，但医保部门未将该结算信息上传至医保局;而医保挂账，财务未挂是指财务还没有收到的结算票据已经医保科上传至医保局(属提前打票)。财务冲账，医保未冲的情况是医保局已将款拨到财务科，但医保部门还未收到拨付表;而医保冲账，财务未冲的情况截然相反。总之，调整后的月末账面余额应该相等。

表1 未达账项调整法的具体内容

2.2 财务基础核算法

纵观表2，不仅财务部门应该进行及时对帐，医保部门也应依据上传名单和审批名单核对拨付信息，并根据医保应收款项和拨付表进行冲账。表中医保的核算项目包括已结算未批付金额和未结算已批付金额。已结算已批的部分不对医保挂账产生影响，而未结算未批的部分在财务账上不列示，所以不作为对帐基础信息。

表2 财务基础核算法具体内容

两种方法各有各的优势，相同点都要进行拨付明细的核对，不同点是核算信息的基础。未达帐项调整法是医保财务两个部门各司其职，把未达账项作为调节项目分别调整;而财务基础核算法侧重于财务方面的调节，以财务信息为基础调整与医保信息不符的项目，最终达到与医保信息相符为止。在实际工作中，笔者更倾向于前者，因为这样做有利于调动两个部门的工作积极性，也能通过双方的努力沟通使数据信息更精确，对保证医院宏观经济运行起到积极地推动作用。

3 医保财务分析

医保的财务分析一直停留在“量”上，即医保收入多少，自费收入多少，医保占总收入的比重是多少，收入预算完成情况，费用支出多少，支出经费组成中各部分所占的比重是多少等。而对影响医保收入变化的主要影响因素、支出结构是否合理、配置是否科学等“质”上进行的财务分析非常少。因此，既要重视分析医保财务的“量”，更要重视分析其本“质”。

首先，要制定一些合理的财务指标，比如有些规模较小的医院，由于医保欠款数额相对过大，占用资金过多，又没有充足的周转金，受现金流的制约，这些医院无法引进技术先进但价格昂贵的设备，更没有闲置资金搞医疗研究，甚至拒绝医保病人，相比较更欢迎自费病人亦或全额垫付病人，这在一定程度上阻碍了医院的发展。医保应收款周转率可以衡量医保回款情况，从而针对回款速度的快慢采取必要的措施。医保应收款周转率计算公式如下:

医保应收款周转率=医保业务收入/应收医保款平均余额

(注:医保业务收入是指医院全年尚未收回的收入净额，即医保欠款数额;应收医保款平均余额=(医保应收帐款余额年初数+医保应收帐款余额年末数)/2)

医保应收款周转率越高，平均收账期越短，说明医保应收账款的收回越快。否则，医院的营运资金会过多地滞留在医保局(社险中心)，影响正常的资金周转。当然还有很多其他的财务指标，诸如医保收入成本率、资金周转天数等，在这里不进行赘述。

其次，要注意财务指标的横向、纵向可比性，也就是说各个医院的医保部门统计数据的口径必须一致，医院财务部门每年统计的数据期间必须一致，即基比、环比的确定期间要对应，比如医保应收款周转增长率=本年医保应收款周转率/基期医保应收款周转率;医保应收款环比周转增长率=本年医保应收款周转率/上年医保应收款周转率，其中，周期都是会计年度1月1日到12月31日(会计年度与医保结算年度不同)。

最后，也是最关键的一步，根据财务数据进行财务分析。财务分析是指以财务报表和其他资料为依据和起点，采用专门方法，系统分析和评价企业的过去和现在的经营成果、财务状况及其变动，目的是了解过去、评价现在、预测未来，帮助利益关系集团改善决策。对于医保信息亦如此，及时检查各个医保财务指标完成情况，使用因素分析法找出发生差异的原因，从而进一步调整和纠正。

医院财务部门对医保运行过程的财务处理仅仅反映医院医保资金收支的结果，而不能反映医院医保经营活动中的细节，缺少了对医院医保整体运营状况的深入剖析。因无法得到一些有助于决策的医保财务指标，从而影响了医院管理者进行科学有效的管理，同时也影响了医疗保险制度良性发展。

综上所述，随着我国医疗制度改革步伐不断推进和现代医院管理制度的逐步完善，医保款项的核算在整个医院财务会计的循环中起着承上启下的作用，对医院经营现金流量有着至关重要的影响［3］。因此，做好医院医保财务管理工作，可以揭示医院经济管理中存在的问题，掌握医院财务活动的客观规律，总结医院管理经验［4-5］，从而提高医院资金使用效率和财务管理水平，为医疗卫生事业的经济决策提供可靠依据。

［1］ 王 媛，赵 卫，叶青林.规范医保管理工作提高医疗服务质量［J］.中国医院管理，2007，27(12):67.

［2］ 蔡小艳，付 婷.浅谈新形势下医院医保管理工作［J］.中国保健营养，2012，11(1):4738.

［3］ 林翠群.执行新医院财务、会计制度存在问题探讨［J］.现代医院，2013，(10):133-134.

［4］ 邹俐爱，李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考［J］，中国卫生经济杂志，2009，28(3):61-62.

［5］ 文光慧，乔岭梅.医院医保管理现状调查分析［J］.现代医院，2012，(9):72-75.