封闭式负压冲吸器在腔镜甲状腺术后并发皮下积液脓肿的疗效观察*

陈煌辉 王明元 王星

近几年腔镜甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy， ETE）发展迅速，技术日益精细，加之其良好的美体效果，ETE越来越受到患者特别是年轻女性患者的青睐[1]。相对于传统的开放手术，腔镜下甲状腺手术由于游离皮下间隙的范围较大，发生皮下脂肪液化及化脓的概率升高。传统的方法是术后常规留置引流管，术区加压包扎。但常常发生术后皮下积液，需于液体集中的部位穿刺抽吸，甚至行切开引流术，并拆除切口缝线，使其成为引流口，影响腔镜甲状腺术美观的优势目的，同时需配合加压包扎。需要长时间的换药、胸部加压包扎影响患者的呼吸及活动，并可因胸部活动而导致绷带的移位、松解甚至脱落，直接影响胸部的加压包扎的目的，容易造成胸部皮下积液化脓，切口难以愈合。本科室采用封闭式负压冲吸器治疗腔镜甲状腺术后并发皮下积液脓肿[2]，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者均行经胸壁乳晕入路腔镜下甲状腺术后且并发化脓积液，其中男7例，女23例，随机数字表法分两组。实验组15例，男3例，女12例，平均年龄（22.5±5.8）岁；对照组15例，男4例，女11例，平均年龄（22.4±5.9）岁。脓肿最大约为10 cm×8 cm×5 cm，最小约为6 cm×5 cm×4 cm。两组患者的年龄、性别构成比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 实验组 （1）经胸壁乳晕入路腔镜下甲状腺手术常规是将两根多处侧孔的引流管放置在甲状腺切面附近，从左右侧乳晕切口引出。将腔镜甲状腺术后并发皮下积液脓肿的患者根据B超定位脓肿相应引流通畅的位置做标记，5 mL空针穿刺，抽出脓液送细菌培养和药敏试验，之后调整引流管的方向、位置，无需另增手术切口，仅用原有的引流管口；（2）以造口袋（康乐保公司产品）为粘贴封闭部分，黏贴在引流管管口的位置，一根引流管接负压吸引器，保持-300~-200 mm Hg压力持续吸引，一根引流管接冲洗液（0.9%NaCl 2000 mL+庆大霉素24 DU），持缓冲洗，组成封闭式负压冲吸器。其底座剪一与创口形似的孔，封闭创面周缘，根据脓肿大小、位置、患者的肥瘦不同调节吸引力大小及引流管摆放位置和方向，使胸壁皮肤保持瘪陷紧贴胸肌状态；管道避免压迫、反折；观察引流液的色、质、量，以了解是否感染、出血等，根据吸引液性质调节冲洗速度；一般冲吸2~5 d后，退出冲洗管，继吸2~3 d。

1.2.2 对照组 于B超明确脓肿部位及范围，以龙胆紫液标记定位脓肿最薄弱部位（常为波动感最强处中心）。患者取平卧位，于标记处局部浸润麻醉，以5 cm空针穿刺脓腔并进一步判断深度，抽出的脓液送细菌培养+药敏。沿穿刺道切开脓腔长约3~5 cm，有时需多处切开，用止血钳钝性分离皮下组织直达脓腔，以吸引器吸尽脓液。以手指钝性分开脓腔间隔，充分敞开脓腔，生理盐水冲洗脓腔，并拆除原切口缝线，使其成为引流口，术后凡士林纱布填塞，同时胸部手术区弹力绷带加压包扎。术后创腔每天换药1~2次。

1.3 统计学处理 使用SPSS 11.5软件包进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均全部治愈，随访半年均正常。与对照组相比，实验组无需另增切口，患者的换药次数减少，伤口愈合时间明显缩短，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组疗效比较（±s）

表1 两组疗效比较（±s）

注：实验组无需增加切口；*与对照组比较，P<0.01

伤口总长度（cm）实验组（n=15） 3.0±1.1* 8.30±1.7* -对照组（n=15） 13.2±0.8 15.2±1.4 8.1±1.4组别 换药次数（次）愈合时间（d）

3 讨论

自1997年Huscher等[3]完成首例腔镜甲状腺切除术，由于既可治疗甲状腺疾病，又可达到颈部无手术瘢痕的美容效果，已被越来越多的患者特备是青年女性的接受。经胸壁乳晕入路腔镜下甲状腺手术最大的优点是颈部无切口[4]，胸部切口隐蔽，符合美容要求，是目前比较理想的手术途径。但由于颈部解剖复杂、甲状腺血供丰富、手术操作需在人工建立的空间中进行。Tan等[5]认为该术式不应列入微创范畴，而仅仅是一种美容手术，因其创伤面较开放手术更大，手术时间偏长，美容效果突出，但微创效果不明显等[6-9]，并发症多[10]。

腔镜甲状腺切除术与传统手术相比有一些特殊的并发症有：（1）胸前壁皮肤淤斑、脂肪液化、积液、化脓等：常规放置引流管以引流积液，术后沙袋置于分离面上加压，促进分离面的愈合。（2）皮下气肿及高碳酸血症：严重者可有明显的皮下捻发音及术后严重酸中毒。应对措施：通常发生术后皮下积液脓肿，需于液体集中的部位穿刺抽吸，甚至行切开引流术，并拆除切口缝线，使其成为引流口，严重影响腔镜甲状腺术美观优势，同时需配合加压包扎。需要长时间的换药、胸部加压包扎影响患者的呼吸及活动，并可因胸部活动而导致绷带的移位、松解甚至脱落，直接影响胸部的加压包扎的目的；胸部皮下积液化脓切口难以愈合。笔者采用改进的封闭式负压冲吸器在前期应用于颌面部蜂窝织炎、坐骨直肠间隙脓肿、高流量肠外瘘合并切口裂开、食管癌术后多发肠瘘，骶尾部Ⅲ期褥疮效果显著[11-15]，操作简便，在临床上应用广泛，尤其在处理术后并发的感染、脓肿，伤口长期不愈，具有意想不到的疗效。

本实验结果表明，实验组的换药次数明显减少，两组统计学比较差异有统计学意义，实验组仅为3次左右，对照组为13次左右，大大减轻医护人员的临床工作量，换药材料及费用明显降低，同时患者也得到更好的休息，有利于增强机体自身修复能力。与传统的治疗方法相比，用封闭式负压冲吸器治疗腔镜甲状腺术后并发皮下积液脓肿，患者无需行脓肿切开引流增加切口，而对照组则需（8.1±1.4）cm，与患者期望的美容少瘢痕相违背，医疗费用增加，住院时间延长，必将增加医患之间的矛盾，本方法的优势是患者无需另行切开引流，无需增加切口瘢痕。

笔者应用封闭式负压冲吸器治疗腔镜甲状腺术后并发皮下积液脓肿具有以下优点：（1）可以根据脓肿大小、位置、患者的肥瘦不同调节吸引力大小及引流管摆放位置和方向，避免根据脓肿的不同位置B超定位再次采取脓肿切开引流及加压包扎换药的增加切口，影响美观；（2）无需增加手术切口，仅用原有的引流管口；（3）造口袋式的底座和创口周围皮肤紧密粘贴，加上负压的吸引作用，双重固定方式严密牢靠；（4）全封闭的负压扩大了负压场，全程的负压使脓液在任何方位都得以引流；（5）增强了负压吸引的主动性，配合冲洗液的稀释和冲刷，减少了脓液的腐蚀和引流不畅；（6）持续主动的吸引提高了引流效果，明显减少了换药次数、敷料消耗，同时也极大地减轻了医疗和护理的工作量；（7）负压的空间收缩作用明显缩小了创腔，使胸壁皮肤紧贴胸肌上，避免了胸前壁皮肤脂肪液化、积液、化脓的存在空间，负压的机械性刺激对细胞增生和小血管的形成也有促进作用，加速了创口的愈合；（8）脓腔内无需敷料填塞，免除了更换敷料时给患者带来的痛苦；（9）脓腔内抗生素药液的冲洗使药物直接作用于受感染部位，提高了抗炎效果，从而减少全身性抗菌药物的应用，降低了医疗费用。

本研究表明，实验组患者无需再增切口，为术后的并发症处理提供一个良好的处理方法，换药次数、创腔愈合天数显著减少，治疗费用、物品消耗降低，绝对明显改善医患关系，值得在临床上推广应用。

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