超声造影、增强CT及增强MRI对肾脏占位性病变的诊断价值比较

张 智ZHANG Zhi

赵子卓2ZHAO Zizhuo

阮镜良2RUAN Jingliang

田 晶2TIAN Jing

罗葆明2LUO Βaoming

超声造影、增强CT及增强MRI对肾脏占位性病变的诊断价值比较

张 智1ZHANG Zhi

赵子卓2ZHAO Zizhuo

阮镜良2RUAN Jingliang

田 晶2TIAN Jing

罗葆明2LUO Βaoming

目的比较超声造影、增强CT及增强MRI对肾脏占位性病变的诊断价值。资料与方法对78例经常规超声诊断为肾脏占位性病变患者的80个病灶进行实时超声造影检查，39个行增强CT检查，28个行增强MRI检查，其中5个同时行增强CT及增强MRI检查。以病理结果为“金标准”，比较超声造影、增强CT及增强MRI诊断肾脏占位性病变良恶性的价值。结果80个病灶中，57个为恶性病变，23个为良性病变；超声造影诊断肾脏病变良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为93.0%、69.6%、88.3%、80.0%；增强CT诊断肾脏病变良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为96.4%、72.7%、90.0%、88.9%；增强MRI诊断肾脏病变良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为86.4%、66.7%、90.5%、57.1%；3种检查诊断效果间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论超声造影、增强CT及增强MRI对于肾脏占位性病变良恶性的诊断效果相当，临床可以根据各个检查技术的特点，为不同的患者选择适宜的检查，联合应用两种检查方法为肾脏占位性病变的诊断提供了更丰富的信息。

肾疾病；超声检查，多普勒，彩色；造影剂；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像；图像增强；病理学，外科

肾脏肿瘤是临床常见疾病，正确诊断肾脏占位性病变的良恶性对治疗和预后具有重要意义。超声是发现肾脏占位性病变的首选影像学检查[1]，但彩色多普勒超声对于肾脏恶性肿瘤的检出存在一定的局限性，尤其对体积小、乏血供、囊性变及伴有内部出血坏死的肾癌，难以与良性病变相鉴别[2]。CT是临床诊断肾脏占位性病变的最佳方法。近年来超声造影发展迅速，其能显示组织或病灶内部的血供和灌注，判断病灶的内部结构，有助于判断肾脏肿瘤的性质[3]。本研究通过对78例患者的80个肾脏占位性病灶行超声造影检查，结合增强CT、增强MRI检查，与病理结果进行对比分析，探讨此3种检查方法对肾脏占位性病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2008-08～2013-07中山大学孙逸仙纪念医院的78例患者共80个肾脏占位性病灶，均经手术或穿刺确诊其病理性质，其中恶性组56例共57个病灶，良性组22例共23个病灶。78例患者中，男53例，女25例；年龄17～77岁，平均（49.4±13.1）岁；左肾病灶45个，右肾35个；病灶最大直径为5.1～141.4 mm，平均（49.3±25.9）mm。所有病灶术前均行超声造影检查，其中39个行增强CT检查，28个行增强MRI检查，5个同时行增强CT及增强MRI检查，18个仅行超声造影检查。

1.2 仪器与方法 超声造影使用Philips iU22超声诊断仪，探头频率为2.0～5.0 MHz。造影剂为SonoVue，造影前将造影剂冻干粉用5 ml生理盐水稀释并振荡摇匀成混悬液。常规彩色多普勒超声观察肿瘤大小、形态、回声、彩色血流分布情况，选取能清晰显示肿瘤及较多肾组织的切面进入造影模式，经前臂肘静脉团注造影剂1.2 ml，随后快速推注生理盐水5～10 ml，实时观察病灶及正常肾组织造影剂灌注及消退过程，并持续观察3～5 min。超声造影图像分析内容包括造影剂始增时间、消退时间及强度、分布情况。超声造影模式以正常肾皮质作为参照，肿块显影早于或同步于肾皮质称为“快进”，消退早于或同步于肾皮质称为“快出”；肿块增强程度与周围正常肾皮质作对比可以分为低增强、等增强、高增强[4]。肾脏恶性肿瘤的超声造影诊断标准为“快进快出”、高增强、假包膜征等，肾脏良性肿瘤多为“慢进慢出”、无增强或局部增强[5-7]。所有患者的超声造影图像由2名有经验的超声主治医师采用双盲法分析。

增强CT检查采用Siemens T64排螺旋CT机，首先行腹部平扫，完成后直接行腹部增强扫描。用高压注射器经肘静脉注入碘帕醇注射液80～100 ml，速度3.0 ml/s。注射造影剂20 s行皮质期扫描，45 s行肾实质期扫描，5 min行肾盂期扫描。测量病灶实性部分各期CT值，根据其增强值确定病灶的强化程度。扫描时要求患者屏气。

增强MRI检查采用Philips 3T超导MRI扫描仪，所有病例均行MRI平扫及多期动态增强检查。常规行FLASH-2D T1WI和True-FISP或HASTE T2WI轴位扫描，层厚5.0 mm，视野240 mm，矩阵286×512，激励次数1次，翻转角度70°，单次扫描19 s，间隔11 s，扫描8次。对比剂采用Gd-DTPA，用量为0.10～0.20 mmol/kg，使用高压注射器经肘静脉快速团注，注射速度3.0 ml/s，分别于0 s、30 s、60 s、90 s、120 s、150 s、180 s、210 s、5 min获得不同时相的动态增强图像及延迟增强图像。

由2名CT主任医师和2名MRI主任医师分别对患者的CT和MRI影像进行双盲阅片分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，以病理结果为“金标准”，分别计算超声造影、增强CT及增强MRI诊断肾脏占位性病变良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。采用ROC曲线分析3种检查方法的诊断效果，并对曲线下面积进行比较，95%可信区间有重叠表示差异无统计学意义；用McNemar检验比较超声造影、增强CT和增强MRI间的诊断效果，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 80个病灶中，恶性病灶57个，包括透明细胞癌26个，乳头状肾细胞癌6个，嫌色细胞癌3个，肾细胞癌（未分型）7个，囊性肾细胞癌3个，肾盂移行细胞癌6个，肾盂癌（未分型）2个，肾盂转移性恶性间皮瘤1个，肾盂浸润性尿路上皮癌1个，肾未分化癌1个，重度不典型增生有癌变1个；良性病灶23个，包括肾血管平滑肌脂肪瘤6个，不典型肾囊肿6个，肾脓肿3个，嗜酸细胞瘤2个，肾结核2个，闭合性肾损伤1个，纤维瘤1个，肾腺瘤1个，炎性肉芽组织1个。

2.2 超声造影、增强CT、增强MRI对肾脏占位性病变的诊断效果比较 超声造影、增强CT、增强MRI对肾脏占位性病变的诊断结果见表1。分别计算超声造影、增强CT、增强MRI对肾脏占位性病变良恶性的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，结果见表2。经McNemar检验，3种检查方法对肾脏占位性病变良恶性的诊断效果差异无统计学意义（P＞0.05）；分别比较共同病例超声造影和增强CT、超声造影和增强MRI的ROC曲线下面积，95%可信区间均有重叠，即3种检查方法对肾脏占位性病变良恶性的诊断效果无显著差异，见表3、4；同时运用超声造影和增强CT或超声造影和增强MRI两种检查方法对肾脏占位性病变良恶性进行诊断，结果显示ROC曲线下面积大于单独应用其中一种检查方法的ROC曲线下面积，见表5。

表2 超声造影、增强CT和增强MRI对肾脏占位性病变良恶性的诊断效果比较（%）

表3 共同病例超声造影和增强CT的ROC曲线下面积及95%可信区间

表4 共同病例超声造影和增强MRI的ROC曲线下面积及95%可信区间

表5 联合应用两种检查方法的ROC曲线下面积及95%可信区间

3 讨论

超声造影可以实时、动态观察肾脏及肿瘤微循环血流灌注，评价肿瘤血供情况[8]，为肾脏肿瘤的诊断提供了一种全新的方法，显著提高了超声诊断的准确率[9]。超声造影后肾脏恶性肿瘤轮廓、供养血管的走行、血供分布、坏死区域显示更清晰[10]。李萍等[11]认为，超声造影与增强CT均可以通过观察肿瘤血管分布及灌注等血供情况对其进行诊断及鉴别诊断。肾脏恶性肿瘤增强CT典型表现为皮质期快速强化，实质期快速消退，即“快进快出”，常为不均匀增强，而少血供肾肿瘤常呈轻度强化；肾血管平滑肌脂肪瘤增强CT表现为，注入造影剂后强化不均匀，部分肿瘤组织增强，脂肪组织和坏死区不增强，诊断关键是确定瘤内有脂肪成分[4]。普通超声及CT大多数情况下难以明确病变的性质，因此需要行超声造影及增强CT检查，以进行定性诊断[12]，但增强CT对人体辐射较大，对碘油过敏的患者有一定的限制。本研究结果表明，超声造影、增强CT和增强MRI诊断肾脏占位性病变良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值差异无统计学意义，提示超声造影对肾脏占位性病变的诊断和鉴别诊断与增强CT和增强MRI有相似的诊断价值。

本组病例超声造影误诊2个透明细胞癌为良性，其中1个病灶超声造影表现为“慢进慢出”、等增强，误诊原因可能为肿瘤组织内的间质成分较多，血管成分相对较少，使造影剂充填缓慢、消退延迟，增强MRI显示明显不均匀强化，诊断正确；另1个病灶表现为“快进慢出”、不均匀低增强，超声造影显示为乏血供而误诊为良性病变，增强CT因增强后强化不明显也误诊为良性。2例血管平滑肌脂肪瘤增强CT表现为实质期明显强化误诊为恶性，误诊原因可能与该肿瘤血管较丰富、脂肪和平滑肌含量较少有关；其中1例超声造影表现为“快进快出”，也误诊为恶性，另外1例超声造影表现为等增强，延迟期无明显廓清，正确诊断为良性病变。本研究认为增强CT、超声造影对部分乏血供恶性肿瘤及血供较丰富、脂肪含量少的血管平滑肌脂肪瘤都存在误诊情况，需联合应用或结合其他影像学检查明确。由于不同的造影剂在体内有不同的灌注特点，超声造影对肿瘤血供的显示更优于增强CT，对肾脏肿瘤的定性诊断有明显优势，同时对于肿瘤较大或病灶较多的病例，超声造影则在全面显示病变方面不如增强CT，采取超声造影与增强CT联合诊断的方式可以达到优势互补，诊断效能优于单独应用超声造影或增强CT，以减少肾癌的误诊[13]。本研究通过ROC曲线分析，结果进一步表明同时运用两种检查方法的曲线下面积均大于单独应用一种检查方法的曲线下面积，提示联合应用两种检查方法有助于提高肾脏肿瘤的诊断准确性。

应用快速屏气序列行MRI动态增强扫描可以极大地提高肾脏肿瘤检出和定性的敏感度，尤其是肾脏小肿瘤（直径＜3 cm）及B超、CT难以确诊的可疑病变，而且还可以提供肿瘤的血供信息[14]。戴敏方等[15]认为MRI能清楚地显示肾脏的解剖结构，可以显示肾脏的皮髓质，易于发现肾实质内肿瘤造成的皮髓分界消失等改变，在发现肾脏肿瘤方面，MRI的价值和CT相当，此外，MRI不同方位的成像，有利于临床了解肿瘤大小、形态及与邻近脏器的关系，有助于手术方案的制订。本组病例中有1例直径大小约7 mm的肾脏恶性占位病灶，MRI平扫即可清晰地显示小结节影，且可见假包膜，增强扫描不均匀强化，结果增强MRI诊断正确，而超声造影却未发现明显占位，漏诊原因可能是在常规超声未明确靶目标的情况下行超声造影，肿块与肾实质呈等增强、造影剂无明显廓清所致。以等信号为主的血管平滑肌脂肪瘤与肾癌难以鉴别[15]。本组病例有3例肾脏恶性肿瘤误诊为良性，而超声造影均诊断正确。此外，MRI扫描时间相对较长，特别是脂肪抑制技术则需要更长时间，有的患者难以忍受。对于碘油过敏的患者增强MRI也受到一定的限制。

总之，超声造影、增强CT及增强MRI对肾脏占位性病变良恶性的鉴别诊断各有一定的优势，也有各自的禁忌或不足之处，3种检查方法对肾脏占位性病变均有较高的诊断价值且具有互补性，临床可以根据不同患者的具体情况来选择适宜的检查，对于难以明确诊断的病例，2种或3种方法联合应用更有助于明确诊断及减少误诊。

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（本文编辑 张春辉）

Comparison of Contrast-enhanced Ultrasound, Contrast-enhanced CT and Contrast-enhanced MRI in the Diagnosis of Renal Space-occupying Lesions

PurposeTo compare the value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS), contrast-enhanced CT (CECT) and contrast-enhanced MRI (CEMRI) in the diagnosis of renal space-occupying lesions.Materials and MethodsSeventy-eight patients whose 80 kidney space-occupying lesions were confrmed by traditional ultrasound underwent CEUS examination. Among those patients, 39 patients also underwent CECT, 28 had CEMRI, and 5 had CECT and CEMRI examination together. Taken pathologic findings as gold standard, the value of conventional ultrasound, CEUS, CECT and CEMRI was compared in the diagnosis of renal space-occupying lesions.ResultsAmong 80 renal masses, 57 lesions were malignant and the rest 23 lesions were benign. The diagnostic sensitivity, specifcity, positive predictive value and negative predictive value were 93.0%, 69.6%, 88.3%, 80.0% for CEUS; those for CECT were 96.4%, 72.7%, 90.0%, 88.9% respectively; and for CEMRI were 86.4%, 66.7%, 90.5%, 57.1% respectively; and the diagnostic value among the three means showed no difference (P＞0.05).ConclusionCEUS, CECT and CEMRI are all effective in the diagnosis of renal space-occupying lesions, We may select suitable examination means for patients according to their features. A combination of these techniques provides more information for the diagnosis of renal space-occupying lesions.

Kidney diseases; Ultrasonography, Doppler, color; Contrast media; Tomography, spiral computed; Magnetic resonance imaging; Image enhancement; Pathology, surgical

1.广州市老人院超声科 广东广州 510550

2.中山大学孙逸仙纪念医院超声科 广东广州 510120

罗葆明

Department of Ultrasound, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China

Address Correspondence to: LUO Βaoming

E-mail: bmluo2005@126.com

R737.11；R730.4

2014-04-22

修回日期：2014-09-16

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第10期：764-767

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(10): 764-767

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.10.011