TIA 及轻型卒中远期复发卒中及死亡的队列研究

杨 洁 ，高庆春，陈向燕，黄家星，殷建瑞，解龙昌，高 聪

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是神经科临床上常见急性缺血性脑血管病，具有短暂性、局灶性、反复性等特点。TIA 患者长期以来都被认为是发生卒中的高危人群。对TIA 后接受常规治疗人群进行研究，发现其早期卒中率约为10%～13%［1］。既往关于TIA 和/或轻型卒中后发生卒中及死亡的危险因素的研究结论有较多争议，包括人群队列研究［2］及医院队列研究［3］。然而，既往相关研究存在各种不同的缺陷，有的随访年限较短，并且大部分研究多集中于研究血管性危险因素包括高血压［4］、糖尿病［4］或心房纤颤等，并未考虑到影像学因素，如核磁共振所示的新鲜病灶［5，6］及血管狭窄［6］等，近些年来关于TIA 及轻型卒中的预后研究已经越来越认识到影像学因素的重要性［5，6］。而本研究将在一个连续入院的医院队列中进行TIA 及轻型卒中后长期预后的观察，不仅囊括多种常见的血管性危险因素，而且涉及目前研究相对较少的影像学特征。

1 材料与方法

1.1 研究对象 香港中文大学威尔斯亲王医院神经内科2004 年1 月～2005 年12 月连续入院的、发病48 h 内完成头部MRI 检查的，确诊为TIA和/或轻型卒中的患者共278 人，其中男165 例，女113 例，平均年龄64.9 ±13.2 岁。TIA 诊断标准采用美国国立卫生院(NIH)在1990 年制定的脑血管病分类III 中的定义:由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过24 h［7］。卒中诊断标准为:突然出现的颈内动脉系统或椎基底动脉系统局灶症状，持续时间超过24 h，排除脑部肿瘤、癫痫、晕厥等疾病。而轻型卒中定义:满足上述卒中的标准，且入院后首次美国国立卫生院卒中评分(NIHSS)＜3。由于TIA 和轻型卒中的临床表现及预后等特征具有较高的一致性，我们在此将这两组患者合并在一起进行观察［8］。

1.2 研究方法 采用统一的调查表进行调查，内容包括患者的一般情况(人口学特征)、既往史(高血压、高甘油三酯血症、糖尿病、心脏病等)、个人生活方式(吸烟、饮酒习惯)、辅助检查(空腹血糖、血脂、颈动脉及颅内动脉狭窄的测量、颅内新鲜病灶的记录)。详细的危险因素定义如下:高血压(安静状况下收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg)、高甘油三酯血症(空腹甘油三脂≥6.0 mmol/L 或使用降脂药)、糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L)、缺血性心脏病(心肌梗死、或心绞痛、或冠脉成形术、或冠脉搭桥术)、心房纤颤(入院前或后至少一次心电图提示)、吸烟(既往曾有)、饮酒(既往曾有)、颈动脉狭窄(由颈动脉彩超测量，≥50%狭窄)、颅内动脉狭窄［由磁共振血管成像(MRA)测量，≥50%狭窄］、责任病灶［磁共振弥散加权成像(DWI)显示与此次发病症状符合的急性病灶］。

患者出院后，以定期门诊复诊方式进行随访，对不能门诊复诊的患者进行电话随访。终点事件包括:(1)缺血性卒中;(2)死亡。截止随访终点为2012 年6 月30 日。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0 统计软件进行数据处理。先应用χ2检验及t 检验对入选因素进行单因素分析、筛选出对TIA/轻型卒中患者长期复发严重卒中有意义的影响因素，再将这些因素引入多因素非条件Cox 回归分析，以风险函数比(HR)值及95%可信区间(95%CI)估计各因素的危险度。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响TIA/轻型卒中预后的单因素分析对发生及未发生卒中的患者进行上述各指标的单因素分析显示:高龄、缺血性心脏病、既往有卒中病史、既往有TIA 病史为TIA/轻型卒中患者是远期发生卒中有意义的影响因素。对死亡组与生存组上述各指标进行单因素分析显示:高龄、男性、糖尿病史、缺血性心脏病史、颈动脉狭窄、有DWI 急性病灶为增加TIA/轻型卒中患者长期死亡风险有意义的影响因素(见表1)。

2.2 相关影响因素的Cox 回归分析 将单因素分析筛选出来的有意义的影响因素:上述两组单因素分析中的有意义的危险因素分别引入多因素非条件Cox 回归分析，结果显示:缺血性心脏病史、缺血性卒中病史是TIA/轻型卒中患者长期复发卒中的独立危险因素(见表2);而高龄、男性、糖尿病史及DWI 急性病灶则为TIA/轻型卒中患者长期死亡风险的独立危险因素(见表3)。

表1 TIA/轻型卒中患者长期复发严重卒中及死亡的相关影响因素的单因素分析

表2 TIA 及轻型卒中患者远期发生卒中的相关影响因素(Cox-回归分析)

表3 TIA 及轻型卒中患者远期死亡的相关影响因素(Cox-回归分析)

3 讨论

TIA 往往具有较高的卒中危险性，是严重的、需紧急干预的卒中预警事件。在既往的研究中，对TIA及轻型卒中后患者的预后评价多集中在TIA 后短期内，一般在7～90 d 范围内［9］。而对TIA 后的长期预后(＞1 y)，包括发生卒中及死亡的事件研究相对较少，而且对轻型卒中(NIHSS ＜3)这一和TIA 临床特征相似的卒中类型关注较少，而本研究则解决了这两方面的问题。

我们的研究显示，在中国TIA 及轻型卒中患者中，有缺血性心脏病的患者发生卒中的风险是没有此疾病的患者发生卒中的风险的两倍以上。既往的研究显示，TIA 或轻型卒中短期内(90 d)发生卒中的危险因素并没有类似的结论［10］。而对应的一个TIA 后长期(23.4 个月)的生存分析研究则与我们的结论一致［11］。这也给我们一个重要的提示:有缺血性心脏病的患者(包括心肌梗死、或心绞痛、或冠脉成形术、或冠脉搭桥术)，在发生TIA 或轻型卒中后，再次发生严重卒中的风险升高。因为患有缺血性心脏病的患者常有多种血管危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症及颅外大血管病变［12］。

在对TIA 及轻型卒中患者的远期死亡事件进行分析发现，除了高龄、男性这些较常见的人口学特征之外，糖尿病史和DWI 显示新鲜梗死病灶是患者死亡的独立危险因素。其中糖尿病作为缺血性卒中后短期及长期死亡的危险因素已有报道，且与本研究结果类似［13，14］。有糖尿病的患者发生卒中的风险是没有此疾病的患者的两倍左右。因为糖尿病患者往往并发多种病变，包括动脉粥样硬化及代谢障碍，从而导致预后不良［13］。而DWI 上显示有急性梗死病灶，也是TIA 及轻型卒中远期死亡事件的独立危险因素。这一结论在既往的短期预后研究中已得到证实，但其对患者长期预后的影响暂时较少受到关注。DWI上的新鲜病灶往往和更为严重的临床症状、更多的危险因素及更严重的血管病变相关。我们的研究结果证实，在TIA 及轻型卒中的患者中，DWI 上出现急性病灶，是一个提示患者长期预后不良的重要指标，也更需要对这些患者加强二级预防治疗和健康教育。

综合分析发现，对TIA 及轻型卒中的患者，不仅要在急性期加强治疗，防止其进展为严重卒中事件，更要在急性期之后坚持长期(至少＞5 y)的二级预防治疗，特别是对于合并有糖尿病及缺血性心脏病的患者，因为其远期的预后相对不良，往往更需要关注并加强预防。

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