系统性红斑狼疮并纵向延伸的横贯性脊髓炎个案报告与文献回顾

隋明亮，朱团结

系统性红斑狼疮(SLE)相关纵向延伸的横贯性脊髓炎(LETM)是一种罕见的变异的急性横贯性脊髓炎，特点是起病急和预后差。既往文献多为个案报告［1，2］。本文通过文献回顾，结合本例系统性红斑狼疮相关LETM 的临床表现、影像学、免疫学及脑脊液等检查。探讨系统性红斑狼疮相关LETM 的诊断、治疗方法及预后。

1 资料与方法

文献回顾与个案报告。本文对近年来对于系统性红斑狼疮(SLE)相关LETM 的文献进行回顾。本例患者女性，31岁，10 y 前因关节痛、皮疹、乏力、黄疸在外院住院治疗，确诊为SLE。经激素冲击治疗后好转。后多次因肝肾功能及血液系统损害，于2011 年9 月～2013 年5 月在我院门诊间断行甲强龙及环磷酰胺冲击治疗。2013 年7 月起改为强的松20mg qd 顿服，本次因为发热肢体乏力伴关节疼痛5 d 入院。入院时患者四肢肌力4 级。入院后24 h 后患者出现双下肢截瘫，肌力0 级，痛觉及深浅感觉减退，48 h 后双上肢肌力也下降至0 级，肌张力降低，腱反射消失，T4平面以下痛温觉及触觉消失。全脊柱MRI 矢状视图在T2像显示从颈髓延伸到脊髓圆锥长T2信号(见图1)。轴向T2加权视图显示髓内长T2信号病变，主要在脊髓核心部分(见图2)。实验室检查:肝肾功能、甲状腺功能未见明显异常。胸部X 线片、心电图未见明显正常。白细胞计数3.2 ×106/L，血红蛋白90 g/L，血小板计数57 ×109/L。C-反应蛋白(CRP)23 mg/L，血沉(ESR)41 mm/h。体液免疫检查抗核抗体(⧺)1∶ 1000 斑点型;抗dsDNA 抗体(+);核糖体P 蛋白(+)。血清补体C3 0.303 g/L，C4 0.074 g/L。抗SSA 抗体(-)，抗SSB 抗体(-)，抗PM-scl 抗体(-)。腰椎穿刺脑脊液检测:白细胞计数12 ×106/L，蛋白质1.03 g/L，血糖2.3 mmol/L，脑脊液培养阴性。送外院检查脑脊液(CSF)视神经脊髓炎特异性抗体(NMO-IgG)阴性。免疫球蛋白IgA、IgG 正常。IgM ＜0.16 1 g/L。诊断为SLE 相关LETM。治疗上给予甲基强的松龙1000 mg 和丙种球蛋白20 g 连续5 d 的冲击治疗。冲击2 d后患者双上肢肌力改善，冲击治疗结束后，甲强龙逐渐减量，后改为泼尼松60 mg/d 维持。

2 结果

文献回顾中，系统性红斑狼疮患者并纵向延伸的横贯性脊髓炎发病率罕见，约占红斑狼疮相关性脊髓炎10%～15%，特点是起病急和预后差。本例患者入院后很快确诊为SLE 相关LETM，给予激素及丙种球蛋白冲击治疗，一个月后患者双上肢肌力逐渐恢复至5 级，感觉平面下降至T10 水平，但双下肢始终为0 级，无法自主排尿。

3 讨论

系统性红斑狼疮患者中脊髓炎发病率估计在1%～2%［3］。此患者确诊SLE10 y，处于狼疮活动期，患者先后出现了双下肢及上肢瘫痪，四肢减反射减弱，痛觉、触觉、震动觉减低。血白细胞降低，抗ds-DNA 抗体、血清补体C3、C4减低，核糖体P 蛋白阳性，血沉、C 反应蛋白升高。脊椎MRI检查在T2加权几乎全脊髓显示高信号，确诊为SLE 相关LETM［3］。LETM 既往翻译成长节段横贯性脊髓炎，定义为脊髓损伤病灶在MRI 上超过3 个或更多脊椎节段［4］。近年来多主张使用纵向延伸的横贯性脊髓炎(LETM)的命名［5］。SLE 并纵向延伸的横贯性脊髓炎(LETM)临床少有报道。

图1 全脊柱MRI 矢状视图在T2像显示从颈髓延伸到脊髓圆锥长T2信号

图2 轴向T2加权视图显示髓内长T2信号病变主要在脊髓核心部分

Deodhar 在1999 年首次报道了1 例系统性红斑狼疮并LETM 病例［6］。Tellez-Zenteno 等［1］在2001 年报道了6 例系统性红斑狼疮相关LETM 的患者。Espinosa 等［7］在2010 年回顾分析了22 例SLE 并脊髓炎病灶超过4 个脊髓节段的患者。Orzechowski 等认为SLE 患者并发LETM 少见且预后较差［8］。综合国内外文献报道纵向延伸的横贯性脊髓炎(LETM)约占SLE 相关性横贯性脊髓炎的10%～15% 左右［9］，其中80%患者是女性，平均诊断年龄是29.2 ±13 岁(范围，12～65 岁)。本例患者发病年龄31 岁，与文献报道好发年龄相符。

目前狼疮相关性LETM 的发病机制尚不清楚，致病假说包括血管炎、缺血性坏死和白质变性［7］。D’Cruz 等［10］对15例以横贯性脊髓炎为首发症状的SLE 患者研究中发现约60%的患者APL 抗体阳性，患病率高于那些没有合并脊髓炎的SLE 患者。并由此猜测SLE 患者发生TM 的主要原因是APL 导致的血栓形成和(或)栓塞，但也有部分学者认为即使患者抗磷脂抗体APL(+)，其发生的脊髓炎与血栓形成和/或栓塞也无明显相关性，而是中枢神经系统的某些特定成分和APL 与发生了交叉反应，引发了一种与血栓形成和(或)栓塞无关的自身免疫反应，进而导致脊髓损伤［3］。国内文献［9］报道的SLE 合并LETM 患者约35%APL 阳性，未提示LETM 与APL 相关，提示APL 并非LETM 发病的必要条件。Mula 等［11］报告了1 例系统性红斑狼疮相关的LETM 患者，APL 和抗心磷脂抗体均阴性，治疗后预后良好。他们由此推测，APL 和抗心磷脂抗体均阴性可能是良好预后的指标。

当SLE 患者出现瘫痪、感觉障碍、括约肌功能失调等神经系统症状，而其他的各系统无明显活动性征象时，需考虑到SLE 合并LETM 的可能。但需与脊柱旁脓肿、髓内或髓外肿瘤、原发性脱髓鞘疾病、视神经脊髓炎(NMO)等鉴别。MRI 被公认为目前发现脊髓炎最敏感最有效的方法，其相对特异的表现为T2加权像上长条状的异常高信号影。因此，在考虑到SLE 合并LETM 时，推荐尽快完善脊髓MRI 检查，以帮助诊断。

由于LETM 为SLE 罕见并发症，临床缺乏随机对照试验研究，目前的治疗多来自SLE 并横贯性脊髓炎治疗的经验。早期诊断及免疫抑制剂冲击治疗是改善预后的关键。大剂量甲基强的松龙冲击(1 g/次，每天1 次×3～5 次)，被认为是一线治疗，已经被用于近90%的患者［6］。激素冲击联合丙种球蛋白也常被报道。其他治疗方法包括免疫抑制剂如环磷酰胺、血浆置换、利妥昔单抗也被报道。尽管经过积极、及时的治疗，只有1/5 的患者症状完全消失，大多数患者只有部分改善或无法改善［1］。Mula 等［11］对LETM 早期采取了更积极治疗，通过联合血浆置换和免疫抑制药物，得到了较好的效果。Espinosa 等［7］回顾的22 例SLE 相关性LETM 患者，6 例患者联合了血浆置换的治疗，其中2 例(33.3%)有完全的改善，2 例(33.3%)有部分改善。缓解率高于没有接受血浆置换的患者(1/16，为6.3%)，提示了血浆置换治疗系统性红斑狼疮相关LETM 可能发挥作用。此外干细胞移植和生物制剂为该病提供了崭新的前景，但仍需通过大样本的试验来证实。本例患者采取了激素冲击联合大剂量丙种球蛋白治疗，症状仅部分缓解，留有双下肢瘫痪及排尿障碍后遗症。

4 结论

通过文献复习和结合本例报道，SLE 相关LETM 是一种罕见的变异的急性横贯性脊髓炎，它对免疫调节疗法治疗效果差，导致严重的致残后遗症。有狼疮活动和肢体瘫痪的临床表现结合免疫学、脑脊液和脊柱MRI 检查可明确诊断。早期诊断并给予甲强龙冲击、联合免疫抑制剂和(或)血浆置换可能改善预后。

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